心肌梗死后存活心肌評價的研究進展

李紅超

【摘 要】冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是世界上發病率和死亡率最高的疾病之一。中國城市人口中，冠心病占心臟病發病率的58%，急性冠心病突發事件年增長率3%、死亡率為64%，5年生存率僅50%～60%[1]。目前缺血性心臟病治療突出成就是對缺血心肌血運重建，通過溶栓、介入治療和手術搭橋使血管再通，心肌梗死血運重建治療意義在于挽救缺血損傷但仍具有活性的心肌。對于確診有冠狀動脈疾病和心室功能受損的患者來說，一個主要的問題是辨別可存活心肌和不可存活心肌，只伴有存活心肌缺血性心肌病的患者，血運重建術后其左室射血分數（LVEF）、臨床癥狀和遠期存活率才有顯著改善。本文將對心肌梗死后存活心肌的評價進展作一綜述。

【關鍵詞】心肌梗死;存活心肌;評價進展

1 存活心肌的定義

心肌梗死后的心肌細胞可表現為非存活心肌和存活心肌兩種狀態。非存活心肌主要包括纖維化心肌、壞死心肌;存活心肌包括頓抑心肌、冬眠心肌及重傷心肌。頓抑心肌、冬眠心肌和重傷心肌是心肌在缺血狀態下的不同表現，三種狀態可單獨或同時存在，有時很難鑒別。臨床重點區分存活心肌與纖維化心肌、壞死心肌，而鑒別存活心肌的三種狀態實際意義不大。

1.1 頓抑心?。╯tunned myocardium） 指心肌短暫缺血后冠狀動脈血流恢復至正?；蚪咏r，心肌形態和心肌收縮的超微結構保持完整，而心功能和心肌代謝異常持續數小時甚至數周的一種狀態。頓抑心肌發生的確切機制尚未明確，目前比較公認的是氧自由基假說與鈣離子假說。氧自由基假說指出，在可逆性缺血與再灌注過程中，脂質過氧化物、氧自由基等中間代謝產物增加，促使蛋白質分子變性，細胞內酶失去活性，線粒體腫脹，心肌細胞能量產生障礙，導致收縮功能受損。鈣離子假說認為，缺血再灌注后，細胞膜雖保持完整，但通透性受阻，導致收縮功能異常。氧自由基假說與鈣離子假說原理不同，但并不相互獨立，動物實驗證明，再灌注后氧自由基的產生與鈣超載過程存在著相互作用。

1.2 冬眠心?。╤ibernating myocardium） 指冠狀動脈血流減少和（或）心肌需氧量增加，心肌通過自身調節反應減低收縮功能、減少能量消耗，以保持心肌細胞存活;當冠狀動脈血流恢復或氧供求重新恢復平衡后，心肌功能可完全或部分恢復正常的現象。冬眠心肌的機制尚不清楚，目前認為可能與局部酸中毒、H+濃度增高和心肌可利用Ca2+減少有關[2]。從冠狀動脈搭橋術中獲得的活檢標本證實，冬眠心肌收縮蛋白減少，而細胞膜和細胞代謝完整，收縮功能下調是冬眠心肌對心肌缺血的適應性反應，以避免心肌細胞發生不可逆改變。

1.3 重傷心肌（maimed myocardium） 又稱傷殘心肌，由Boden等于1995年提出，主要指持續數小時的心肌缺血和（或）再灌注后，心肌細胞嚴重損傷但具有一定活性的心肌;其心肌功能延遲恢復，且不完全。重傷心肌的發生機制尚未清楚，但與冬眠心肌和頓抑心肌的根本區別是有部分心肌壞死。

2 評價存活心肌的方法

識別存活心肌對心肌梗死后治療方法的選擇，以及未來預后的判斷有重要意義，只有存活心肌才最有可能從冠脈血管重建術中獲益，對已壞死心肌進行血運重建不僅不能改善心肌功能，還可能引起相關的嚴重并發癥。

2.1 核醫學技術

SPECT顯像目前有多種核素與方法可供選擇，最常用的是201鉈心肌顯像和94锝標記的示蹤劑。201鉈的早期攝取與局部血流成正比，延遲攝取反映鈉一鉀泵和細胞膜的完整性。主要方法有負荷-再分布-再注射法和靜息-再分布法。Pace等[8]釘對31例冠狀動脈疾病伴左心室功能下降的患者行201鉈靜息-再布心肌顯像，發現其預測左心室功能改善的敏感性為82%，特異性為71%。99m锝標記的MIBI和tetrofosmin能用于評價心肌灌注和線粒體的完整性。研究表明99m锝標記的示蹤劑低估存活心肌的存在，給予硝酸鹽類藥物可提高檢出率[4]。

FDG PET顯像評價葡萄糖的利用：通常用葡萄糖類似物FDG評價心肌對葡萄糖的利用，并與13氮-氨水、82銣、15氧-水評價局部血流灌注相比較。灌注和FDG攝取正常或灌注減低而FDG攝取增加（兩者不匹配）表明心肌存活，相反，灌注和FDG攝?。▋烧咂ヅ洌┚鶞p低表示瘢痕組織。FDG-PET對再血管化后左心室功能改善的陽性預測值是78%～85%，陰性預測值是78%～92%。FDG顯像外，11碳一乙酸鹽（11C-acetate）可評價殘留氧代謝。Cropler等比較34例冠狀動脈性心臟病血運重建術后患者的11C-acetate PET顯像和18F-FDG顯像預測術后的功能恢復，發現11C-acetate PET顯像是預測術后心肌功能恢復的準確方法，其準確性略優于18 F-FDG顯像。

2.2 心臟超聲技術

從靜息影像可獲得有關心肌存活性的初步信息，舒張期室壁厚度是預測存活心肌的一個敏感指標。La Canna等[3]研究表明，舒張期室壁厚度>5 mm的患者，血運重建術后隨訪1年，心功能顯著改善，表明有心肌存活，其敏感性為100%，但特異性僅為28%;而舒張期室壁厚度<5 mm的患者血運重建術后隨訪1年，心功能無顯著改善，表明無心肌存活，其陰性預測值高達97%～100%。

多巴酚丁胺負荷心臟超聲（Dobutamine stressechocardiography，DSE）是應用廣泛且價格便宜的評價心肌存活的方法。功能障礙但存活的心肌在DSE顯像時表現為具有收縮功能儲備。為提高對存活心肌的檢出，低量多巴酚丁胺可與高劑量多巴酚丁胺[40μg/（kg·min）并合用阿托品]結合，即低量多巴酚丁胺輸入時收縮功能改善，而高劑量多巴酚丁胺負荷時由于誘發心肌缺血收縮功能減低來判斷存活心肌。此法對預測再血管化后功能的恢復有很高的價值[4]。DSE對缺血性心肌病患者是一種安全、有效的檢查方法，但也有不良反應，主要是低血壓和心律失常。

組織多普勒成像（tissue Doppler imaging，TDI）結合低量多巴酚丁胺輸入可評價心肌的存活性。對于功能障礙但存活的心肌，基礎狀態下心肌組織速率受損，而多巴酚丁胺輸入期間心肌組織速率增加。TDI的主要優勢是有較高的空間和時間分辨率。對比心臟超聲檢查（myocardial cardiac echo-cardiography，MCE） 二維超聲結合靜脈注射造影劑可實時評價心肌功能和灌注[5，6]。Shimoni等[7]比較了20例接受搭橋術的冠狀動脈性心臟病左心室功能障礙患者的MCE和DSE檢查，結果顯示對比心臟超聲的灌注定量分析是鑒別存活心肌較好的方法。

2.3 MRI

MRI評價存活心肌主要應用三種技術：靜息MRI測量舒張末期室壁厚度;多巴酚丁胺MRI評價收縮功能儲備;增強MRI（CE-MRI）發現瘢痕組織的范圍和透壁性。MRI與超聲相比具有以下優勢：分辨率高，定量分析室壁運動，避免了超聲主觀分析引起的誤差。多巴酚丁胺MRI預測血運重建術后功能恢復與FDG-PET顯像有很好的一致性。Klein等[9]列比較了缺血性心肌病的增強MRI和FDG-PET顯像，結果顯示兩種技術在探測瘢痕組織方面高度一致。

2.4 MSCT

MSCT評價存活心肌的方法有：對比增強成像（包括首過灌注，延遲增強）和小劑量腺苷負荷成像實驗[10]。Gerber等[11]對急性心肌梗死再灌注治療后的患者進行MSCT與CE—MRI的對照研究發現，兩者對梗死區面積和位置的評價有很好的相關性。

2.5 心肌造影負荷超聲心動圖

MCE和LDDSE均可以評價心肌存活，MCE可以反映心肌灌注情況，LDDSE通過檢測室壁運動評價是否存往收縮功能儲備，兩者聯合應用即為心肌造影負荷超聲心動圖（myocardial contrast stress echocardiography，MCSE），MCSE通過評價負荷狀態下的室壁運動和心肌灌注顯像，不僅使負荷超聲心動圖的診斷價值、診斷精確度顯著提高。實現早期、無創性的檢測局部心肌灌注以及對存活心肌與死亡心肌的鑒別，還有助于判斷心肌血流與收縮功能儲備，為臨床上冠心病的評價提供了一種簡便、可靠、準確的新方法[12]。

2.6 FFR和Pzf

冠狀動脈心肌流量儲備分數（fractional flow reserve，FFR）是在冠狀動脈血管最大擴張和心肌充血狀態下，通過測量冠狀動脈狹窄近端和遠端的壓力，利用壓力流量方程計算獲得的反映冠狀動脈狹窄功能的流量儲備指標。有研究證實，對于急性心肌梗死患者，FFR數值和存活心肌存在一定的關系，FFR<0.75可提示殘余存活心肌[13]。零血流壓（zero flow pressure， Pzf）是指冠狀動脈內血流速度為零時相關冠狀動脈內的壓力。有研究發現病變冠狀動脈內計算所得的零血流壓與心肌梗死后存活心肌面積之間存在一定的聯系[14]。

3 結語

AMI患者的心肌嚴重缺血發生梗死后，心肌細胞的損害除了引起心肌壞死，還可能有存活心肌存在。檢測出存活心肌并判斷出存活心肌的范圍對AMI患者選擇再血管化治療的適應證、估測療效預后判斷具有重要價值。

多巴酚丁胺超聲檢查和核素顯像是評價存活心肌的主要方法，FDG-PET顯像有較高的靈敏度和陰性預測值，被公認為“金標準”，但由于設備配置少、檢查費用高等原因，臨床應用較少。MCSE已成為檢測心肌微循環完整性和心肌血流灌注的一種方法，應用于無創性估測心肌灌注、心肌存活性及心功能狀況。多層螺旋CT在心肌存活識別方面的應用目前還缺乏大樣本的病例報道，但檢查中患者接受輻射劑量過大以及患者對對比劑的過敏反應在一定程度上限制了其臨床應用;MRI能更精確地確定心肌梗死或瘢痕的部位、定量分析收縮功能，在存活心肌識別方面具有更廣闊的發展前景。FFR和Pzf更容易在導管室操作，在必要情況下可隨時準備手術。

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