基于改善醫患關系的醫院財務管理探析

徐遠娥

【摘 要】 醫患沖突已嚴重影響到人民的生活質量和醫院的健康發展，改革醫院財務管理對緩解醫患關系具有積極作用。現行醫院財務管理存在諸多亟待解決的問題，包括會計科目設置不合理、醫療費用結構不科學、預算管理和成本核算體系不健全、醫療賠償管理存在缺陷等。應更新財務管理理念，改革醫療服務價格體系，加強預算管理和成本控制，強化醫療財務風險防范，以有效緩解醫患沖突。

【關鍵詞】 醫患關系； 醫患沖突； 財務管理

近年來，我國醫患沖突不斷升級，“醫鬧”現象頻頻出現。2012年4月被媒體廣泛報道的黑龍江哈醫大傷醫事件和陜西榆林橫山縣百信醫院事件將醫患糾紛推向了又一個高峰。作為關系國計民生的群體性事件，醫患沖突不僅嚴重影響人民的生活質量，而且對醫院的持續健康發展極為不利。

醫患矛盾帶有普遍性、公開性、激烈性和社會性等特點，實際上反映了三個方面的問題：一是醫院責任意識缺乏與患者權利意識覺醒之間的矛盾；二是高昂的醫療費用與不相匹配的醫療服務之間的矛盾；三是醫院行政化管理體制與市場化經營環境之間的矛盾。緩和醫患關系，重點不在于道德說教，也不在于高壓打擊，而在于醫院自身的變化，在于對現行醫療體制和醫院管理制度進行大刀闊斧的改革。“醫患沖突主要表現為經濟利益的沖突。”對于醫院來說，加強醫院財務管理、提高醫療資源的高效配置、減少與患者的經濟沖突，是改善醫患關系的有效途徑。

一、醫院財務管理對改善醫患關系的作用

（一）實現醫院雙重管理目標的均衡

醫院的管理目標具有雙重性的特點。一方面，為了在激烈的市場競爭中生存和發展，醫院必須以市場為中心，不斷提高經濟效益，實現其經濟目標；另一方面，鑒于目前我國的醫療體系是以公立醫院為主體，其非營利性特征決定了必須首要考慮社會效益，滿足社會公眾對醫療服務的要求。因此，解決醫患沖突、緩解醫患關系的根本途徑即為堅持以人為本的原則，不斷更新管理理念，在滿足醫院社會效益的前提下促進其經濟效益的最大化，實現醫院經濟目標和社會目標的均衡。加強醫院財務管理，結合醫院實際制定科學的財務管理制度，能減少不必要的資金流出，提高資金的使用效率，從而不斷強化醫院的盈利能力。同時，通過醫院財務管理規劃，能有效貫徹為患者節省每一分錢的理念，不斷提高服務質量，為醫院贏得良好的社會效益。

（二）減少與患者的經濟沖突

醫患沖突主要是經濟沖突，看病難、看病貴是引發醫患糾紛的直接原因。在醫療分開、取消藥品加成等醫療體制改革的背景下，醫院的資金來源發生了變化，財政撥款比例逐漸減少，醫院自主收支比例持續加大，這對醫院財務管理提出了更高的要求。隨著財務管理水平的提升，醫院在不斷增強自身盈利能力的同時，能有效簡化醫療費用支付方式、優化醫療費用結構、縮減不必要的開支和程序、明確醫護人員和醫院管理人員的權責，建立醫院內部利益集團的責任約束機制和賠償機制，從而有效保障患者的基本權利，減少醫患經濟沖突。

（三）降低醫患之間的信息不對稱

醫療服務中充斥著高科技含量，患者及家屬對醫療服務的相關信息知之甚少，導致醫患之間的信息不對稱程度遠遠高于一般商品與服務消費。醫療服務具有嚴重的不可選擇性和不可逆性，患者不能不求醫，醫者造成的治療后果也不可恢復，這又進一步強化了醫療服務的賣方市場地位，成為導致醫患關系惡化的根源。因此，要建立和諧醫患關系、實現醫院的良性健康發展，必須改革醫院內部管理體制，減少醫患之間的信息不對稱，促使醫療安全理念從“減少醫療差錯”轉變為“減少患者的傷害”。而強化醫院財務管理，推進醫藥價格信息公開是減少醫患之間信息不對稱的重要途徑。

二、現行醫院財務管理存在的主要問題

隨著政府對醫療衛生行業的宏觀調控力度逐漸加大，新《醫院財務制度》和《醫院會計制度》先后公布并試點實施，其效果逐步顯現。但現行醫院財務管理仍存在諸多亟待解決的問題，已嚴重威脅到醫患關系的和諧穩定和醫院自身的持續健康發展。

（一）會計科目設置不合理

一方面，使藥品差價收入趨于隱蔽。新《醫院會計制度》取消了“藥品進銷差價”科目，將藥品按售價核算改為按進價核算。在藥品進銷差價尚未真正取消前，這種核算方法將導致藥品差價收入更趨于隱蔽，在賬面上不易被發現，從而可能導致藥品價格大幅提高，損害患者的經濟利益，導致醫患沖突。另一方面，將藥品收支納入醫療業務收支統一核算，卻并未調整相關醫療服務價格政策，容易掩蓋“以藥補醫”的事實，導致“探索醫藥分開，逐步取消藥品加成政策”的醫療改革措施難以推進，從而無法從根本上解決看病貴的問題。

（二）醫療費用結構不科學，價格管理混亂

第一，現行醫療收費立項缺乏科學性，醫療費用主體包括檢查治療費、藥品費和衛生材料費等，項目太多且較為繁雜，難以操作和管理。第二，收費項目劃分極為不規范，粗細不一，容易被部分醫護人員鉆空子或搞“黑箱作業”。第三，醫護人員的技術勞務價值沒有得到充分體現，表明醫療收費定價不合理，忽視了醫護人員的勞動成本。事實上，相較于其他行業的人力資本而言，醫護人員的經濟成本和時間成本理應處于較高水平。在不能從合法途徑獲取應有報酬的情形下，人的有限理性必然促使醫護人員依賴藥品差價和檢查費用提成獲取利益，甚至借助手中的信息優勢和權力尋租，從而導致“價內損失價外補”的違規現象出現，致使醫患關系日趨惡化。

（三）預算管理體系不健全，成本控制力度不大

目前，我國醫院的預算管理體系尚未建立健全，預算周期普遍過長，范圍太廣，預算管理沒有真正落到實處，如預算編制方法和程序缺乏科學性和可操作性，預算執行流于形式，預算控制缺乏剛性，資金運行效率偏低。同時，我國醫院管理者對成本管理重視不夠，成本控制缺乏系統性。我國醫院普遍實行成本的單項控制，不善于抓重點項目和金額較大的成本項目，并缺乏事前、事中和事后相結合的成本控制方法，整體效果不顯著。醫院預算管理和成本控制力度的不足，導致醫院的財務風險處于較高水平，醫院內部人員未能形成權責利相統一的激勵和約束機制，從而導致人、財、物等資源配置的低效，限制了為社會提供醫療服務的質量和效率，可能間接引發醫患沖突。

（四）醫療賠償管理存在缺陷

醫療服務具有高技術性和高風險性的特點，醫療事故難以避免，醫院的巨額醫療賠款事件時有發生，因此規范醫療賠款的財務管理尤顯重要。一方面，現行《醫院會計制度》對醫療糾紛引發的未決訴訟或仲裁并未做出及時處理，僅在巨額醫療賠款支付時，借記“醫療支出”，貸記“銀行存款”或“預提費用”。這種賬務處理違背了會計信息質量的謹慎性原則，不利于醫院當期成本支出的及時反映，間接加大了醫院的經營風險和財務風險。另一方面，由于普遍缺乏醫療風險意識，我國醫院的醫療事故財務風險防范措施尚未真正有效開展，一旦發生嚴重醫療事故，導致的巨大經濟賠償將嚴重影響醫院財務活動的正常運行。同時，對醫療事故賠償責任的追究，尚未建立完善的事故問責制以落實到具體醫護人員，也在一定程度上加大了醫院的財務風險。近年來，隨著醫患糾紛的不斷激發，醫療賠償作為一種特殊的重大財務事項，應引起醫院相關管理部門的高度重視。

三、完善醫院財務管理的對策與建議

（一）更新財務管理理念，提高服務質量

醫院應高度意識到財務管理的重要性，認識到財務管理對解決醫患矛盾、推進醫院持續發展所起到的重要作用。根據市場環境的變化，建立以人為本的財務管理戰略，增加財務管理內容，并結合醫院的經營特點，自力更生，持續創新財務管理模式，擴展醫院資金來源渠道，保證醫院發展的需要。同時，注重激發醫院財務人員的社會責任感，增強服務意識，改善服務態度，提高服務質量，為老百姓提供高效、安全、方便、價廉的醫療衛生服務，構建和諧醫患關系。

（二）規范醫療服務價格，控制醫療費用

醫療服務價格管理是醫院財務管理的重要內容，是規范醫院收費管理、為病人提供優質服務的重要前提。第一，醫院應設立專業物價管理部門和人員。通過臨床一線調研和成本價格的測算，確定申報醫院各科室醫療收費項目價格，并對物價政策進行宣傳與監督檢查，督促指導收費人員合理收費，規范收費行為，提高收費效率，做到快速準確收費，防止多收、少收和重復收費，從而減少患者排隊等候往返的時間，減輕病人負擔。第二，實行醫療服務價格公示和藥品價格信息公開。醫院應建立醫療服務收費的計算機網絡系統，進行專人維護。向患者公示掛號費、床位費、常用檢查治療項目的收費標準以及藥品價格，并設置費用自助查詢系統，實行費用清單制和患者告知制，確保收費信息公開的及時性和準確性。凡未予以公示的收費，無論是否合理，均應視為亂收費，醫院應雙倍返還并給予相關責任人員行政處罰，確保患者權益得到根本保障。第三，應盡快建立能準確反映醫護人員人力資本價值和檢查治療、藥品、衛生材料成本相結合的醫療收費結構，正確反映醫護人員的勞動價值，有效降低其機會主義動機。第四，控制醫藥費用，逐步取消藥品差價，糾正藥品經銷中的不正之風。應不斷擴大藥品、醫療器械集中招標采購范圍，降低醫藥成本，在不影響醫院經濟效益的前提下，有效解決老百姓“看病難、看病貴”的頑疾。

（三）加強預算管理和成本控制，提高資金使用效率

預算管理是財務管理的重要內容，是醫院進行日常經營活動的財力保證。預算的編制與執行并非醫院財務處的單方面管理行為，而應成為全院性的綜合管理行為。應更新預算管理理念，建立嚴格的全局性預算管理體系，做到適時監督和控制。同時，必須以預算管理為主線，進行全方位的成本控制。加強以成本核算、成本預測、績效評估為主要內容的成本管理，建立責任制成本考核、評價和反饋體系，實現醫院成本的最小化，從而有效利用各種資源，提高資金使用效率，不斷擴展醫院的市場份額，最大限度地為社會公眾提供優質、高效、低耗的醫療服務，減少醫患糾紛的發生。

（四）強化醫療財務風險控制，明確賠償責任

第一，規范醫療賠款的會計處理。可參考企業會計準則，在醫療賠款會計核算中引入“或有負債”科目，對醫療糾紛引起的未決訴訟損失按照“最佳估計數”進行計量，并在會計報表附注中予以列報和披露。第二，建立醫療財務風險控制機制，增補設立醫療風險基金和醫療事故賠償基金，實行專款專用，并通過醫療風險基金向保險公司購置相應的險種。第三，對于重大醫療事故，應實行全面問責制，將賠償責任落實到相關科室和個人，形成醫療事故防范和約束機制，有效降低醫院財務風險，緩解醫患沖突。

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