遼寧省新型農村合作醫療制度運行評價

張春光

遼寧是繼廣東、浙江、江蘇之后在全國較早全面啟動新型農村合作醫療制度建設的省份。遼寧省新型農村合作醫療試點工作于2004年7月啟動，第一批在臺安縣、大洼縣、桓仁滿族自治縣試點； 2005年每市選擇一個縣 （ 市） 擴大試點；2006年2月7日， 遼寧省衛生廳正式下發 《關于進一步加強新型合作醫療工作的指導意見》， 全省全面啟動新型農村合作醫療工作； 2007年遼寧省提前實現了國家提出的全覆蓋目標。

一、農村合作醫療政策運行的效果

實施新農合制度以來，對農民抵御大病醫療風險、維護勞動力健康權、滿足農民醫療基本需求起到了積極作用。農民的就醫流向發生明顯變化，參合農民就診率和住院率有所提高，農民因病致貧、因病返貧情況得到有效緩解。

（一）參合率逐年提高

截至2010年，全省籌資總額達到309411.83 萬元，參合農民1953萬人，參合率91.2%，占常住農業人口的99%。各地區新農合參合率均在90%以上，基金籌集已基本達到全覆蓋。以丹東鳳城市為例（見丹東鳳城市各鄉鎮調查統計表），2012年，全市共有379103人參加新農合，參合率由2006年的92%提高到2012年農村常住常住人口的100%，農業人口參合率96.54%、貧困人口參合率100%。

經過多年實踐探索，遼寧新型農村合作醫療制度不斷完善，補償方案設計逐步趨向合理，農民對新農合制度的滿意率逐年提高，新農合參合率逐漸超過全國平均水平。

（二）參合農民受益補償比例穩步上升

遼寧各地在擴大受益面和提高受益程度、探索便民的報銷程序、控制醫療費用等方面做了有益的探索。如，設立家庭賬戶，將部分慢性病和住院分娩等納入報銷范圍，開展健康體檢，擴大了參合農民受益面；部分地區參合農民個人繳費與財政補助資金實行統籌管理，提高了基金統籌層次；采取醫院墊付制既方便了群眾，又加強了對定點醫療機構的監管；實行計算機網絡化管理，提高了工作效率。全省2012年取消住院起付線，實行分級分段按比例補償，新農合統籌基金最高支付限額（封頂線）達到6萬，村級門診報銷比例可達到80%，縣、鄉兩級定點醫療機構門診補償比例可達到20%—40%，新農合政策范圍內住院費用補償比例達到75%左右。

在各地區調研中（以鳳城市為例）：鳳城市自2006年實施新農合制度以來，農民群眾參合率和報銷補償比例穩步上升，參合率由2006年的92%提高到2011年占常住人口的100%，參合農民住院費用平均報銷比例從2006年的21.85%提高到2011年的44.17%。六年來，全市新農合累計受益群眾69萬余人次、補償額1.8億余元，人均住院補償從2006年的473.74元躍升到2011年的1638.46元，有效緩解了農民“看病貴”、“因病致貧、因病返貧”等問題，廣大參合農民已真正得到了實惠，黨的惠民政策見成效。

（三）籌資標準逐年提高，合作醫療基金有了保障

新型農村合作醫療制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。2006年-2012年，參合農民人均繳費由10元提高到50元，各級政府財政投入由20元提高到240元，水平的提高不但使參合農民能看得起病、看好病，也越來越拉近與農民人均醫療保健支出的差距。政府補助資金強有力的支撐，保證參合農民發生醫藥費報銷及時兌現，確保農民充分受益，造福農民。

（四）新型合作醫療為大病醫療提供了保障

新型農村合作醫療制度提供了大病統籌機制，參保者大病治療所發生的費用可以按規定的標準得到補償。這一機制切實解決了農民大病治療問題，減輕了農民的經濟負擔。調查結果表明：70.69%的農民認為新型合作醫療在一定程度上解決了看病問題；80.82%的農民認為此制度對生大病有一定保障；80.15%的農民認為參加該制度可以報銷一些醫療費，減輕經濟負擔。

（五）新型合作醫療管理和服務體系正在形成

新型農村合作醫療制度與舊合作醫療制度相比，統籌層次高，管理體制健全，各級財政補貼到位，并逐漸形成了一體化的管理和服務體系。以丹東市為例，新型合作醫療制度以縣為統籌單位，各鄉村的繳費都要交由縣經辦機構統一管理，并按照統一模式建立縣協調委員會、縣經辦機構和監督機構，實行繳費、籌款、核算、管理和服務的一體化。一體化的管理和服務實現了新型農村合作醫療制度運行的科學化和規范化，有效地規避了制度運行的道德風險問題，提高了制度的安全性和效率。根據丹東鳳城的鄉鎮訪問調查，絕大多數農民對新型合作醫療制度的管理與服務體系比較滿意，只有個別農民認為服務需要改進。

二、遼寧省新型農村合作醫療發展面臨的困難與問題

（一）區域發展不平衡

經過多年的實踐，遼寧省以縣為統籌單位的新型農村合作醫療制度框架初步建立，但在具體補償方案設計上，縣（市、區）之間的差異仍然較大，主要是不同經濟發展地區籌資水平高低不一，結果是各地的補償方案中，幾個關鍵指標如住院補償起付線、封頂線、補償比和分段設置等的差異，導致新型農村合作醫療政策的不一致和實際保障水平差異較大。這涉及新型農村合作醫療制度建設的規范性、科學性和保障的公平性問題，長此下去，不利于新型農村合作醫療制度可持續健康發展。

（二）籌資標準欠缺

新農合的籌資原則是“以收定支、收支相抵、略有結余”，因此我們要考察籌資金額是否在合理范圍內。根據遼寧省衛生廳提供的數據觀測，除鐵嶺市外，2008年之前遼寧地區新農合個人金額最低籌資標準均為10元，2009年提高到20元，2010年的最低籌資標準高到30元，2012年提高到50元。新農合個人繳納金額占人均純收入的比例在0.2%—0.5%之間，但與城鎮職工基本醫療保險的規定（職工繳費率一般為本人工資收入的2%）相比還具有一定差距，說明這方面還有一定的提升空間。

（三）費用控制問題

1.參合農民就醫行為不合理

有些參合農民本身并沒有患病，而他們為了騙取合作醫療基金，采用偽造票據或者涂改醫藥費的收據等手段，套取醫療基金。有些參合農民本來是輕微疾病卻按照重大疾病的標準治療，甚至出現了沒有病或已治愈仍然拿藥的行為。

2.醫療服務機構不合理行醫

第一，定點醫療機構的醫療診斷和治療上存在不合理現象。主要有進行不必要的檢查和化驗；不遵循診療規范和常規，不遵守技術的操作規程；不合理配藥，重復用藥等等。第二，定點醫療機構在收取醫療費用時存在違規現象。如本來服務項目中己經包括醫療服務和一次性醫用耗材費用，但一些定點醫療機構仍然違規另行收費。有些定點醫療機構置國家有關價格政策于不顧，自立項目，擴大收費。

（四）補償保障不合理

建立新型農村合作醫療制度，其目的是重點解決農民的因病致貧、返貧問題。所以，合作醫療資金使用方向著重點是實施大病救助。 從遼寧省某市的實際情況看，參保者在鄉、縣兩級定點醫療機構門診看病，根據政策規定，只能得到大約20%的醫療費減免，參保者到縣級以上的定點醫療機構門診就醫則沒有任何補償。從中可見，新型合作醫療制度的受益人群主要是生大病住院治療的參保者。在實地調查中發現，調查對象中只有13.54%家庭的成員身體不好，近期內患過或正在患重大疾病。也就是說，農村人口生大病的概率并不是很大，大多數農民日常得的都是小病，一般都在門診治療，都是自己所交的保險費，基本沒有享受到國家的補貼。即使患大病住院治療，受益人群也非有限。另外，新型合作醫療的藥品范圍、診療項目范圍等都比較小，也對受益面產生一定影響。問卷調查中，45.83%的農民認為藥品范圍比較小，48.25%的農民認為診療項目范圍比較小。由此可見，新型合作醫療制度的受益面狹窄，導致制度的可信度不足。本次調查的不愿意參加的家庭中，有66.67%認為“制度是沒有用的”就充分說明了這一點。關于農民愿意參加哪種合作醫療模式，75%以上的農民回答愿意參加門診和住院都保險的制度。

（五）農村衛生服務體系不健全

與城市相比，總體上農村基層衛生的服務能力明顯薄弱，鄉鎮村衛生機構資金比較缺乏，在農村衛生服務中建設能力處于薄弱環節。一是農村衛生機構擁有的床位數十分有限；二是農村衛生機構醫療設備不僅陳舊，而且短缺，不能滿足農民的衛生服務需求；三是高級職稱的衛生技術人才絕大部分集中在縣級以上的醫院，農民就診多流向這類醫院，從而降低了農民醫藥費用的實際報銷比例，也增加了控制費用的難度。鄉鎮衛生院、村衛生室在提供衛生服務的可及性和服務質量的欠缺方面對農民參加新型農村合作醫療造成了負面影響。

三、建立和完善遼寧農村合作醫療運行機制的思路和措施

（一）調整和完善運行方案

省市兩級新型農村合作醫療管理部門要加強對縣（市、區）的統籌協調和指導、管理力度，在籌資標準和籌資機制上要相對統一。在方案設計的幾個關鍵環節和參數上，要逐步靠攏，盡可能朝著“統一相關政策、統一籌資機制、統一籌資標準、統一補償方案、統一結報方式、統一管理形式”的方向發展，逐步提高統籌層次，提高保障水平，提高抗風險能力，提高醫療保障的公平性。

（二）逐步提高籌資水平，建立穩定可靠合理增長的籌資機制

借鑒國內外先進經驗，加強新型農村合作醫療資金水平的測算工作，在收支平衡的基礎上，加大公共財政預算對新農合的投入，盡量提高新農合籌資水平。

影響新型農村合作醫療基金籌集水平的因素包括當地經濟發展水平和農村居民收入水平、各級地方財政政策及承受能力、當地醫療服務價格和消費水平、大病醫療補助額度、農民的衛生消費觀念及自我保健意識等方面。因此，政府要在充分考慮當地財政能力、農民的個人支付能力以及當地醫療水平基礎上適度提高籌資水平。

此外，應不斷拓寬籌資渠道。通過采用一些激勵機制（如稅收優惠），吸引企業、社會力量等加入到新農合的籌資隊伍中來。也可通過發行福利彩票的形式來募集資金，吸納城市居民間接成為新農合籌資成員。適度提高籌資水平，完善多方籌資渠道，保證新型農村合作醫療所需資金的及時、足額到位，為新農合的順利推進提供保障。

（三）規范供需雙方醫療行為

第一，加強新型農村合作醫療政策宣傳，明確參合農民的權利和義務。讓遼寧省參合農民全面了解新型農村合作醫療方針政策和就醫的各項規定。同時，要讓參合農民明確其在生病時享有的基本醫療服務權利，并履行繳納費用和遵守各項規定的義務。

第二，樹立合理的消費導向，避免盲目利用醫療資源?？梢酝ㄟ^科學測算，建立動態的起付線、報銷比例和報銷范圍調整機制，積極引導參合農民合理利用醫療服務。

第三，加強教育和管理，提高衛生人員素質。遼寧省農村衛生資源相對匾乏，醫療衛生人員無論從數量上還是素質上和城鎮的醫療衛生人員相對都有較大差距。而廣大農村衛生工作者素質的高低直接影響到新型農村合作醫療實施的效果和參合農民的健康安全。新型農村合作醫療定點機構衛生工作者的素質，主要通過學歷教育、專業培訓、進修等途徑來提高。同時，特別要加強對衛生人員的職業道德教育?？梢越M織集中學習新型農村合作醫療政策和法規，如《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《醫務人員醫德規范及實施辦法》等，并且分階段分時期組織考核，可以起到提示的作用。

第四，提高新型農村合作醫療補償水平。現行的新型農村合作醫療是低水平、廣覆蓋， 以收定支、保障適度的合作醫療制度， 其資金籌集總量少， 補償報銷上有一定的限度， 不足以真正解決農村居民的大病問題。應加大財政資助力度， 提高農村居民的醫療保障水平， 逐步向城鎮職工醫療保障過度。

第五，注重與醫療救助制度的銜接和協調發展。要注重與醫療救助制度的銜接和協調發展，要加大醫療救助資金的投入，提高醫療救助水平。要創新醫療救助方式，提倡采取預付、墊付或“醫前救助”等方法提前介入、開展救助。實行新型農村合作醫療的結報與醫療救助資金的發放同步進行，通過信息共享，前移救助窗口，實行在出院時“一站式”即時結算服務，進一步方便困難群眾，增強醫療救助的實效性。

第六，完善農村基層醫療服務體系?？h、鄉、村三級醫療保障服務體系是新農合得以有效實施的不可或缺的物質載體。目前，除少數經濟發達地區外，總體上看，我國農村衛生資源和衛生服務明顯不足，難以有效承擔農民的基本醫療衛生保健任務。鄉鎮衛生院大多設備簡陋，醫療技術水平低，村衛生室基本處于私人經營，存在安全隱患。這些情況使三級醫療保障服務體系面臨著嚴峻挑戰，一些公共衛生職能如疾控、防疫、保健、公共健康教育等喪失了供給與服務的載體。鑒于農村醫療衛生保健的公共物品特性，應堅持政府主導、統一規劃、統一調整、統一定位，建立健全以中心衛生院為骨干、一般衛生院為輔助、村衛生室（社區衛生院）為基礎的鄉村兩級公共醫療衛生服務體系。

（作者單位：遼東學院）