電氣誤操作事故產生原因及預控措施

陳淑華

［摘要］ 電氣誤操作對電力系統正常運行具有極大危害性，本文結合從人和設備兩方面，闡述誤操作的產生原因和預防控制措施。

［關鍵詞］ 誤操作； 事故； 原因； 案例； 措施

doi : 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2012 . 19. 037

［中圖分類號］F272［文獻標識碼］A［文章編號］1673 - 0194（2012）19- 0060- 03

電氣誤操作事故給人身、電網、設備都造成巨大的危害。輕者造成設備損壞、人員受傷，重者造成主設備燒毀、電網大面積停電、人身死亡。電氣誤操作事故不僅會對電網及設備的安全運行帶來很大影響，嚴重的還會危及操作人員生命，所以認真分析電氣誤操作事故產生的原因及防范對策，探討防誤閉鎖裝置的應用，對確保電力企業安全生產具有很重要的意義。

隨著電力事業的發展，對供電可靠性要求越來越高，確保電網安全運行，防止電氣設備誤操作事故的發生，是我們每個電力職工應該重視和深入探討的問題。杜絕電氣設備的誤操作事故是電力安全生產的重要環節。分析誤操作原因，主要是人員技術素質不高，不遵守倒閘操作的規定，習慣性違章，精神狀態不良，忙中出錯；防誤閉鎖裝置不完善或管理不嚴，無法發揮應有作用。本文結合大安集控站當前安全管理實際情況及筆者從事變電運行工作２１年以來的工作經驗，從人防、物防、制度防3個方面，分析防誤操作安全管理工作，以期杜絕電氣誤操作事故發生。

１電氣誤操作事故的原因分析

電氣誤操作事故主要是指：誤分、誤合斷路器；誤入帶電間隔；帶負荷拉、合隔離開關（或推拉手車）；帶電掛接地線或合接地刀閘；帶接地線或接地刀閘合閘送電。其中，后3類因性質惡劣、后果嚴重，被稱為惡性誤操作事故。

電氣設備的倒閘操作要求電氣運行人員具有豐富的電網運行知識，熟悉設備、系統和基本原理；熟悉本崗位的規程和制度；熟悉操作和事故處理，掌握一二次設備的操作配合以及倒閘操作的技術原則。但個別值班人員技術水平不適應工作需要，工作中麻痹大意，存在僥幸心理。一是不熟悉所管轄的設備、系統。部分操作人員對專業知識一知半解，不會把理論運用到實際工作中。二是缺乏操作經驗和事故處理能力。三是習慣性違章。這是發生電氣倒閘誤操作事故的最主要原因。

所謂習慣性違章，是指在長期生活和工作中養成的，一時不容易改變的，違反《電力安全工作規程》和相關規章制度規定的行為。根據近幾年電力系統典型事故統計分析，電力系統８0％以上的人身傷亡事故是由習慣性違章造成的。習慣性違章危害極大，既危害企業，也危害職工個人和家庭。因此，一定要警惕習慣性違章，一經發現，必須堅決糾正。

電力生產中的習慣性違章的共同特點是：作業本身技術并不復雜，是比較單調的操作，但沒有意識到這單調背后潛在的危險。安全措施都是為預防萬一而設，有的難免帶來某些不方便，而違章行為破壞了這些約束條件，增加了發生事故的概率，這就是習慣性違章的內在根源。

根據實際工作經驗，倒閘操作過程中存在的習慣性違章行為主要有以下幾種。一是接受調度命令不復誦或是未認真執行關于調令復誦的有關規定，造成倒閘操作指令從一開始就出現了錯誤。二是不認真填寫、審核操作票，使用錯誤的操作票進行倒閘操作。三是倒閘操作未認真核對設備名稱、編號、位置，造成走錯間隔或是設備分合不到位而進行后續操作。或是監護人監護不到位，造成操作人脫離監護而進行操作。四是倒閘操作過程中不唱票、不復誦，不按操作票順序操作，漏項、跳項操作，有的甚至無票操作。五是不進行驗電或驗電時敷衍了事（如使用不合格的驗電器或其他電壓等級的驗電器進行驗電；驗電部位或是方法錯誤）。六是未經審批，擅自解鎖進行操作，造成事故。七是操作中使用不合格的安全用具，沒有養成使用前首先檢查安全用具的良好習慣。八是操作前不認真執行“四對照”，不核對設備的名稱、編號、位置和拉合方向，不核對模擬圖。

習慣性違章涉及面廣，且具有普遍性、經常性和反復性，其背后潛伏著隨時爆發事故的風險。各類事故的發生，往往是由于安全意識淡薄，是“沒問題”、“無所謂”思想作祟的結果。由于運行人員沒有樹立起強烈的安全意識，安全生產的第一道防線已在無形中被沖破了，為各種習慣性違章、誤操作開了綠燈，從而導致各類事故的發生。任何一種習慣性違章的結果必然會使自己或他人受到傷害。違章在一定時間內也許不會出現事故，但不能說違章不會出事故，只是事故隱患沒有積累到質變程度，但違章早晚要出事。

操作人員工作時的精神狀態和心情不佳，注意力不集中；技術規程制定或執行不完善，設備狀況、工作現場環境不佳；在深夜、正午或是臨近接班時進行操作；操作任務繁重，超出操作人員承受能力等都有可能造成誤操作事故。

２變電站運行當中發生誤操作案例分析

（１） ２００９年２月２７日，河北衡水供電公司２２０ｋＶ衡水變電站進行＃２主變及三側開關預試，３５ｋＶ Ⅱ母預試，３５ｋＶ母聯開關的３０１－２刀閘檢修等工作。工作結束后在進行“３５ｋＶⅡ母線由檢修轉運行”操作過程中，２１：０７，兩名值班員拆除３０１－２刀閘母線側地線（編號＃２０），但并未拿走而是放在網門外西側。２１：２０，另兩名值班員執行“３５ｋＶ母聯３０１開關由檢修轉熱備用”操作，在執行３５ｋＶ母聯開關３０１－２刀閘開關側地線（編號＃１５）拆除時，想當然認為該地線掛在２樓的穿墻套管至３０１－２刀閘之間（實際掛在１樓的３０１開關與穿墻套管之間），即來到位于２樓的３０１間隔前，看到已有一組地線放在網門外西側（衡水站３５ｋＶ配電設備為室內雙層布置，上下層之間有樓板，電氣上經套管連接。由于樓板阻隔視線，看不到實際位于１樓的地線），誤認為應該由他們負責拆除的＃１５地線已被別人拆除，也沒有核對地線編號，即輸入解鎖密碼，完成五防閉鎖程序，并記錄該項工作結束，造成３０１－２刀閘開關側地線漏拆。２１：５３，在進行３５ｋＶ Ⅱ母線送電操作，合上＃２主變３５ｋＶ側＃３１２開關時，３５ｋＶ Ⅱ母母差保護動作跳開＃３１２開關。

事故的主要原因是現場操作人員在操作中未核對地線編號，未清點接地線組數，誤將已拆除的３０１－２母線側接地線認為是３０１－２開關側地線，隨意使用解鎖程序，致使掛在３０１－２刀閘開關側的＃１５接地線漏拆。該變電站未將跳步密碼視同解鎖鑰匙進行管理，值班員能夠隨意使用解鎖程序，使五防裝置形同虛設，是事故發生的又一重要原因。

（２） ２０１０年１２月２２日，內蒙古電力集團（有限）責任公司包頭供電局所屬２２０ kV麻池變電站綜合自動化改造工作結束后，在進行設備傳動驗收時，發現２號主變２０２－２隔離開關存在缺陷，擬于次日進行缺陷處理后，啟動送電。２３日，變電站當值值班長與檢修人員在核實２號主變２０２－２隔離開關合不到位缺陷時，帶２０２－２隔離開關斷路器側地線合上２０２－２隔離開關，造成２２０ kVⅡ母三相短路故障。由于母差保護拒動，引發麻池站對側廠站斷路器后備保護動作，全站失電。

同時由于接地短路故障，引發周邊廠、站系統電壓迅速降低，電廠相關輔機設備保護動作跳閘，鍋爐相繼滅火，造成包頭第三熱電廠 （現有裝機２臺３０萬kW機組）１、２號機組，達拉特電廠（現有裝機６臺３３萬kW和２臺６０萬kW機組，其中４臺３３萬kW機組并入２２０ kV系統）１、２、４號機組，希望鋁業自備電廠（現有裝機４臺１５．５萬kW和２臺３５萬kW機組）３、５號機組與系統解列。包頭第三熱電廠全廠對外停電。

事故原因：經事故調查分析，麻池變電站當值值班長違規操作，帶地線合隔離開關，造成２２０ kVⅡ母線短路，是導致本次事故發生的直接原因和主要原因；設備傳動驗收后，在工作票未終結的情況下，前日值班運行人員沒有及時將安全警示牌和隔離開關操作機構鎖恢復。交接班工作中，交接班人員也未對工作現場已改變了安全措施作詳細交代和認真核實，是事故發生的次要原因；麻池變電站未能按照防止電力生產重大事故的25項重點要求進行母差保護雙重化配置，且設備超期服役、元件老化、母差保護拒動是造成此次事故擴大的主要原因；包頭地區部分電網結構薄弱，多處斷面穩定極限偏低，抵御事故能力不足，是導致這次事故擴大的次要原因。

暴露問題：一是麻池變電站運行人員未能嚴格執行電業安全工作規程、工作票管理規定以及交接班制度等有關安全措施規定，安全意識淡薄，習慣性違章操作。二是包頭供電局變電工區安全管理薄弱，未對已超期服役的設備加強巡視、試驗和維護工作。對工作人員的安全管理、安全教育和安全培訓不到位。三是電力二次安全管理薄弱。變電站二次設備陳舊，技術改造、消缺工作不及時、不到位。四是包頭地區部分電網網架薄弱，多處斷面穩定極限偏低，存在輸電瓶頸問題。五是各廠、站故障錄波器時鐘不統一，電廠內故障錄波器時鐘與機組ＤＣＳ系統時鐘不統一，影響事件追溯事故分析。

（３） 某變電站接調度令，停某１０ kＶ線路。操作員按照規定寫好拉２＃隔離開關操作票，與監護員一起進行了演練，拿著２＃隔離開關的鑰匙去現場操作。

當時公司正在嚴肅處理電氣誤操作問題，如果出現誤操作就會解除勞動合同。兩人一邊走一邊議論，要小心一點，別把自己拉回家。說著錯走到１＃隔離開關前面唱票，用２＃鑰匙開１＃鎖，未開，回去換了１＃鑰匙，拉開１＃隔離開關，造成線路停電，兩人受到處分。

事故的主要原因：

首先，不進行確認。操作人、監護人責任心不強，停電不認真，停設備不確認，造成誤停電。

其次，管理不到位。變配電所應該嚴格執行兩票制度。操作設備停送電應該執行操作票制度，若按填寫順序逐項操作進行唱票，完全不會出現這種情況。

“五防”裝置及設備等的原因。一是防誤閉鎖裝置不完善或管理不嚴。防誤閉鎖裝置是防止電氣誤操作事故的強制性技術措施，當由于人為的因素造成失誤時，只要有完善可靠的防誤閉鎖裝置，也可防止誤操作事故的發生。大安集控站使用的防誤閉鎖裝置為微機型（珠海優特公司），防誤裝置包括萬能鑰匙管理機、電腦鑰匙、電鎖碼器。在使用過程中曾發生過電鎖碼器與現場實位置不對應的現象，２號所用變乙刀閘與丙刀閘電鎖碼器安裝位置相反。如果操作時不注意極易發生誤操作事故。

教育培訓力度不夠。目前各站“五防”知識培訓，大部分依賴于變電部及各站開展的自主培訓，這就必然受到培訓負責人（站長或其他技術人員）自身技術水平的限制。而很多問題只有在實際操作中才會出現，由于之前從未有過處理這方面事故的經驗，這就導致了自主培訓工作的被動性和片面性，不足以支撐實際生產。

３防止電氣誤操作事故的措施

（１） 加強職工的思想教育，努力提高運行值班人員及有關操作人員的工作責任感和使命感。加強培訓，提高職工的技術業務水平，使每一個職工達到“三熟、三能”的要求。

（２） 嚴格執行“安規”及有關規章制度，認真執行“兩票”、“三制”，嚴禁無票操作、漏項操作，杜絕一切習慣性違章行為。

（３） 定期開展班組安全活動，組織大家認真學習事故通報，以典型事故為例，舉一反三，開展安全教育，并結合本班組、本單位存在的問題，在安全活動中，重點講，反復講，做到居安思危，警鐘長鳴。

（４） 堅持對大型、復雜的操作進行把關。操作人員在操作前要進行“三對照”（對照操作任務、運行方式；對照模擬圖審查操作票，并預演；對照設備編號無誤后再操作）；堅持“三禁止”（禁止操作人、監護人一起操作；禁止有疑問時盲目操作；禁止邊操作、邊做其他無關的事）；對整個操作過程要堅持“五不干”（操作任務不清不干，無票操作不干，操作票不合格不干，沒有監護不干，設備編號不清楚不干）。對于每次復雜的操作，大安集控站主要的做法是開展操作準備會，針對倒閘操作易發生誤操作環節做好預防措施，做到危險點清楚并制定完善的預控措施。站長要深入了解本班組人員的思想動態，如發現班組人員思想有異常，可靈活地調整當值操作人員，確保操作順利。

（５） 對復雜的倒閘操作有關發令單位必須遵守《調規》的規定，避免在下列情況下進行操作：值班人員在交接班時；電網發生事故時；電網運行方式發生不正常時；遇雷雨、大風等惡劣氣候時。假如：當操作人員在操作過程無法按時進行交接班時，必須操作告一段落后再進行交接班，但雙方必須認真做好交接工作。交班方應向接班方交代清楚運行接線以及操作任務狀態、未操作內容；接班方應根據交班方提供的設備操作狀況，詳細檢查設備的狀態，并核對設備的名稱編號后，對未完成的操作內容進行繼續操作。

（６） 重視防誤裝置，特別是加強對“解鎖鑰匙”的管理。建立解鎖鑰匙的使用和管理制度，明確解鎖鑰匙存放和使用方法以及使用中的注意事項，同時制定相應的考核規定，確保“解鎖鑰匙”的安全使用。

（７） 堅持“以人為本”的安全思想，消除不利于安全生產的錯誤認識和行為，創造一個人人遵守規章制度的生產環境。制定相應的安全獎懲措施，使每一個人深刻認識安全，理解安全，做到人人講安全，人人遵守安全，只要這樣誤操作現象才能得到根除，安全生產才能得到保證。

綜上所述，為防止電氣誤操作事故的發生，各級人員應盡職盡力，認真貫徹、執行“安規”、“兩票實施細則”等規章制度，形成“嚴、細、實”的工作作風，提高運行人員的工作責任心和技術素質；運行值班人員要嚴格執行各項管理制度，在操作中謹慎認真，嚴格執行各項規程和制度，嚴格執行“兩票三制”， 以高度責任心對待每一項操作；正確使用防誤閉鎖裝置，使之發揮更大作用。這樣我們就能避免電氣誤操作事故的發生，確保倒閘操作過程中的人身、電網、設備的安全。