改良小切口皮下修剪法腋臭根治術的并發癥分析及臨床療效評估

蔡湘娜等

[摘要]目的：探討改良小切口皮下修剪法腋臭根治術的手術及術后包扎方法對并發癥的發生及臨床療效的影響。方法：對80例腋臭患者采用小切口皮下修剪法根治，根據術后包扎方法分為3組：常規包扎組、常規包扎+負壓引流組、彈力繃帶包扎組，分析各組出現皮下積血、皮片壞死等并發癥的情況，并通過隨訪評估其臨床療效。結果：負壓引流或彈力繃帶包扎可明顯減少皮下積血及皮片壞死的發生率，減少瘢痕形成，而去除異味效果無顯著區別，綜合臨床療效提高。結論：改良小切口皮下修剪法腋臭根治術的手術方法、術后包扎及護理方法可明顯減少并發癥的發生，提高臨床療效。

[關鍵詞]腋臭根治；頂泌汗腺；真皮下血管網

[中圖分類號]R622R758.74+1 [文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）09-1486-03

腋臭雖不對機體造成直接傷害，但是給患者社會交往帶來不便，導致程度不同的心理負擔。近年來，越來越多的微創腋臭治療方法被應用于臨床，但是復發率較高，因此，手術治療仍然是目前認為效果較確切的腋臭根治方法。小切口皮下修剪法與傳統的手術方法相比有根治效果確切、術后瘢痕小等優點，但稍有不慎容易出現血腫、皮膚壞死等并發癥[1]。因此，改良手術方法、預防并發癥發生可大大提高小切口皮下修剪法腋臭根治術的療效。近年來，我科采用順腋皺襞小切口皮下修剪腋臭根治術治療腋臭獲得較為滿意的效果，也從中獲得了不少并發癥預防的經驗，現報道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2010年1月至2012年1月間就診腋臭患者80例，其中男性35例，女性45例，年齡14～45歲，平均28歲，均為雙側腋臭，距離5m之內異味明顯?；颊叻裾J有糖尿病、高血壓、肝病等既往病史，女性患者避開月經期手術。80例患者中69例未進行任何其他治療措施，11例曾行激光治療無效。根據患者采取的手術及包扎方法分為3組，第1組為常規包扎組（早期組），共25例，其中男10例，女15例；第2組為常規包扎+負壓引流組，共30例，其中男15例，女15例；第3組為彈力繃帶包扎組，共25例，其中男10例，女15例。

1.2 手術方法：術前腋窩常規備皮，患者取仰臥位，雙上肢外展，雙手置于頭部下方，暴露腋窩，術區碘伏常規消毒，鋪無菌巾。龍膽紫標記腋毛范圍，大致呈梭形，于梭形中央順腋皺襞標記切口，長約1～2cm。切口采用1%利多卡因局部浸潤麻醉，余采用0.25%利多卡因局部浸潤腫脹麻醉。全層切開皮膚至皮下，采用鈍性與銳性相結合的方法剝離，在腋淺筋膜深面用彎眼科剪刀鈍性撐開（剪刀尖朝向皮膚），使皮膚連同頂泌汗腺及淺層脂肪與深層筋膜及脂肪分離，最后用銳性的方法將筋膜索帶剪斷，使大汗腺全部集中于上層皮瓣。先沿切口軸方向剝離，再向切口兩側方向剝離，剝離范圍為腋毛外1cm。切口縫牽引線，提起皮膚，翻轉剪刀，緊貼皮膚，將大汗腺、淺層脂肪剪除，盡量避免損傷真皮下血管網。止血鉗夾出已被剪除組織，再用慶大霉素鹽水沖洗，將剪除組織徹底清除。檢查無活動性出血后，縫合皮膚，打包加壓包扎。本組病例中第1組采用普通繃帶常規“8”字包扎法；第2組在低位處留置負壓引流管并用普通繃帶常規“8”字包扎，術后第3-4天拔除引流管；第3組未留置任何引流，術后采用彈力繃帶固定包扎。所有病例術后均囑受術者雙上肢減少活動1周，第7天拆包，皮下無積血者第10天拆線；如第7天拆包發現皮下血腫及時拆除部分縫線并擠出血塊，或隨診發現腋窩周圍瘀斑明顯時應及時拆除包堆，擠出血塊，必要時留置引流膠片（典型病例見圖1～6）。

2結果

2.1 并發癥分析：第1組25例患者中共有10例出現不同程度皮下積血，其中5例出現皮膚較大面積壞死，面積超過2cm×2cm，經重新縫合后傷口愈合，遺留較明顯瘢痕；第2組30例患者中有3例出現小面積皮下血腫，第7天拆包后擠出血塊，換藥后愈合；1例因引流管皮下留置段過長，術后疼痛難忍，術后第1天拔管，未發生皮下積血，傷口Ⅰ期愈合；1例因右側引流管被血塊堵住，出現較大面積皮下血腫，皮片部分壞死，經重新縫合后傷口愈合，遺留瘢痕。（4例出現皮下血腫者均為男性，年齡介于15～25歲之間，且術后均有玩電腦游戲經歷）。第3組25例有5例出現皮下小血腫，同樣第7天拆包后擠出血塊，換藥后愈合，無1例出現大面積皮膚壞死，2例因彈力繃帶包扎過緊出現上肢末梢麻痹癥狀，經及時松解后恢復。

2.2 效果分析

2.2.1 評價標準：治愈：活動出汗后，靠近腋窩未聞及異味。有效：活動出汗后，在30cm以內可聞及異味。無效：活動出汗后，在30cm以外可聞及異味[2]。

2.2.2 術后6個月以上通過電話隨訪，第1組25例，18例表示治愈，治愈率為72%，7例表示有效，無效為0，總有效率為100%；第2組30例，21例表示治愈，治愈率為70%，9例表示有效，無效為0，總有效率為100%；第3組25例，19例表示治愈，治愈率為76%，6例表示有效，無效為0，總有效率為100%。

3討論

腋臭是由于頂泌汗腺與微生物相互作用后產生的氣味[3]。這種氣味的主要成分是短鏈脂肪酸和氨[4]。減少腋窩汗腺分泌汗腋是治療腋臭的有效方法。腋臭的治療方法很多，而腋皺襞橫切口皮下修剪法則因為其創傷小，切口隱蔽，復發率低等優點被認為是一種值得推廣的好方法[5]。但是，出血、皮膚壞死等并發癥則成為限制該方法應用的不良因素。通過改進手術技巧，完善術后包扎及護理可顯著減少并發癥的發生。筆者在臨床實踐中不斷總結經驗教訓及改良手術方法，從而大大提高了手術的效果而減少并發癥的發生。首先，局部腫脹麻醉時先將針頭折為直角，使腫脹麻醉液更容易注入正確的層次。一般將腫脹液注入腋淺筋膜深面，該層次較為疏松，當注入腫脹液，可迅速浸潤該層組織。其次，采用鈍性撐開與直視下銳性剪斷筋膜相結合的方法剝離皮瓣，可避免損傷血管。而剝離后使頂泌汗腺集中于剝離的上層皮瓣中，這樣剪除頂泌汗腺時可避免損傷深部血管，引起出血。

在手術技巧方面，筆者認為采用手指感覺與直視相結合剪除頂泌汗腺的手術技巧，比以往翻轉剪除或盲視下搔刮具有以下幾個優點：①手術切口小且隱蔽；②用手指輔助剪除可為手術提供支撐，而且層次更為確切，可避免剪除過多或過少；③療效確切，復發率低；④操作熟練后可大大減少手術時間。而缺點是，切口小，一旦出現積血，處理不及時將導致皮瓣壞死等并發癥。因此，留置負壓引流管或加壓包扎可大大減少積血等并發癥的發生。彈力繃帶加壓包扎雖可減少術后血腫形成等并發癥，但是包扎的力度必須適度，稍有不慎可引起神經麻痹等并發癥。術后雙肩關節制動是減少腋臭并發癥發生的有效措施[6]。從發生皮下積血及皮膚壞死的病例中分析，筆者發現，出現并發癥的病例年齡大多數為20歲左右青年患者，男性居多，且右側發生率較高。追問病史發現，大部分患者術后肩關節制動不徹底，如有玩電腦游戲經歷。因此，術后雙肩關節制動對于防止皮下血腫形成至關重要。

腋臭根治術的療效與切除的層次密切相關。對于是否保留真皮下血管網，目前仍存在一些不同的觀點，一種觀點認為不應保留真皮下血管網，因為真皮下血管網周圍，真皮深層還分布大量頂泌汗腺，真皮下血管周圍頂泌汗腺最多[7]。而另一種觀點則認為保留真皮下血管網較皮片更易存活，并發癥少。腋臭患者的大汗腺位置較深，在手術時搔刮剪除的層次不宜過淺，盡量保留真皮下毛細血管網，縮短與基底重建血供的時間[8]。筆者認為腋窩中央部位（切口兩側）區域，難以保留真皮下血管網，而在腋窩周圍部位（皮瓣蒂部），頂泌汗腺分泌部呈散在分布，且真皮下血管網較粗大，故可保留，只修剪粉紅色粟粒樣組織至干凈為止，這些觀點與王擎等一致[9]。大汗腺的位置較深， 位于表皮下1.7～3.7mm范圍內， 正常汗腺為表皮下1.0～1.7mm 范圍內[10]。因此，筆者認為，即使保留真皮下血管網，大汗腺的去除也是徹底的，這樣既可保證療效，而且有利于保證皮瓣的血運。

[參考文獻]

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[收稿日期]2012-06-13 [修回日期]2012-07-29

編輯/張惠娟