螺旋槳形皮瓣治療腋臭術(shù)后皮膚缺損

劉偉忠等

腋臭的治療方法很多，目前，通過(guò)手術(shù)方法去除部分腋部皮膚組織仍是公認(rèn)的根治腋臭癥的最佳方法[1]，因?yàn)槿コ糠制つw組織傷口愈合后會(huì)出現(xiàn)明顯的瘢痕，后來(lái)很多人研究保留皮膚的腋臭根治術(shù)，腋后線“W”形小切口腋臭剝離術(shù)[2]、改良“Z”形切口根治術(shù)治療腋臭[3]、腋紋小切口超薄皮瓣法治療腋臭[4]、微創(chuàng)手術(shù)治療腋臭[5]、保留真皮下血管網(wǎng)皮瓣法治療腋臭[6]、經(jīng)小切口皮下修剪聯(lián)合淺筋膜切除治療腋臭[7]、順腋紋小切口超薄皮瓣法腋臭根治術(shù)[8]、小切口中厚皮瓣聯(lián)合彈力繃帶包扎腋臭根治[9]、刮吸法治療腋臭[10] 所有這些手術(shù)方法都有可能出現(xiàn)傷口出血、傷口感染、傷口裂開(kāi)、皮片壞死、皮膚缺損等并發(fā)癥。就皮膚缺損而言，在皮瓣技術(shù)出現(xiàn)之前， 超過(guò)3cm2的皮膚缺損就要進(jìn)行皮膚移植。但植皮受區(qū)創(chuàng)面和供區(qū)傷口或創(chuàng)面愈合后會(huì)留下明顯的瘢痕，皮瓣技術(shù)很好地解決了這些問(wèn)題，在修復(fù)腋臭術(shù)后腋窩部皮膚缺損方面同樣顯示出其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

1臨床資料

本組13例，17側(cè)，男6例，女7例；單側(cè)11例，雙側(cè)3例；其中腋窩梭形切除術(shù)1例，皮膚缺損單側(cè)； 皮膚缺損小切口剪除法4例，皮膚缺損雙側(cè)1例，單側(cè)3例； 小切口微創(chuàng)掻括術(shù)8例，皮膚缺損雙側(cè)2例，單側(cè)6例。面積3cm×3cm～6cm×8cm。13例受術(shù)者中，有一例因一側(cè)出現(xiàn)皮膚缺損另一側(cè)沒(méi)有得到根治提出高額賠償。接受手術(shù)與皮膚缺損的關(guān)系：腋窩梭形切除術(shù)--傷口感染裂開(kāi)；小切口剪除法--血腫和皮緣壞死；小切口微創(chuàng)掻括術(shù)--血腫和腋窩中央壞死。

2手術(shù)方法

2.1 材料：①3-0帶針的肌腱縫合線；②帶針的3～5-0尼龍線，或3～5-0尼龍線4×10～5×10的小角針；③0號(hào)尼龍線，用6×14的小角針。

2.2 方法：常規(guī)消毒，術(shù)野鋪巾，按照皮瓣技術(shù)根據(jù)皮膚缺損創(chuàng)面靈活設(shè)計(jì)皮瓣，這里主要介紹螺旋槳形皮瓣，以創(chuàng)面為中心作三等分同方向的弧形切口，弧線長(zhǎng)度為創(chuàng)面周長(zhǎng)的1/3～2/3，弧線的垂直遠(yuǎn)點(diǎn)距離為創(chuàng)面周長(zhǎng)的1/3～2/3，圖1。

用含1/20萬(wàn)腎上腺素的1%利多卡因作局部麻醉，按設(shè)計(jì)切口切開(kāi)皮膚，接受小切口修剪法或微創(chuàng)搔括術(shù)的患者，因皮片仍未與創(chuàng)面組織愈合稍作分離即可與創(chuàng)面分開(kāi)，正常部分皮膚行皮下潛行銳性分離，充分止血，將皮瓣調(diào)整移位覆蓋創(chuàng)面，用3-0帶針的肌腱縫合線作皮瓣的皮下組織與創(chuàng)面的間斷褥式縫合，如張力大縫合創(chuàng)面時(shí)要縫掛少許深筋膜組織，結(jié)扎后可以降低張力。必要時(shí)安放有效的引流。皮瓣之間傷口的皮下組織用帶針的3-0尼龍線，或3～5-0尼龍線4×10～5×10的小角針作皮下組織與深筋膜的間斷縫合，若設(shè)計(jì)的皮瓣包含有皮片，皮片之間的傷口用同樣材料分別作皮片深層真皮層和皮片淺層真皮層及角化層的間斷縫合。如要放引流條，引流條處傷口應(yīng)留有2cm間斷縫合打完第一個(gè)結(jié)后不用打第二個(gè)結(jié)，然后再放引流條，這樣容易放置引流條，也可以在傷口完全閉合前低位放置引流管。包含有皮片的皮瓣，用0號(hào)尼龍線，用6×14的小角針在腋窩內(nèi)外前后皮片外各縫合一針達(dá)深筋膜，縫到深筋膜向上提拉時(shí)皮膚無(wú)浮動(dòng)，并注意勿損傷腋動(dòng)靜脈和腋神經(jīng)，用皮膚移植的方法鋪放敷料，用簡(jiǎn)單的打包式包扎[11]。前后側(cè)一組線結(jié)不要打得過(guò)緊，內(nèi)外側(cè)一組線結(jié)應(yīng)稍緊一些，因手術(shù)時(shí)上肢處于外展位，當(dāng)上肢內(nèi)收時(shí)張力會(huì)大大降低。打結(jié)時(shí)宜打活結(jié)，有利日后拆包換藥和繼續(xù)做打包包扎。皮瓣不包含皮片的不需要作打包包扎。術(shù)后用藥：去痛片，0.25，PO，TIDX3，用先鋒四號(hào)0.25，PO，TIDX5?；钛雇茨z囊0.5g，一天兩次，持續(xù)至傷口愈合。術(shù)后第2天復(fù)查，拆包換藥，有引流的拔除引流打線結(jié)閉合引流傷口，在傷口表面覆蓋5、6紗塊，繼續(xù)用打包包扎固定敷料，在包的上面覆蓋1、2紗塊，用膠布固定。兩三天換藥一次，傷口10天左右拆線，如用可吸收縫合線縫合或皮內(nèi)縫合的，不用拆線。

3結(jié)果

本組13例，17側(cè)皮膚缺損，用螺旋槳形皮瓣治療傷口如期愈合，取得的十分滿意的效果。而且螺旋槳形皮瓣不會(huì)出現(xiàn)貓耳現(xiàn)象。

4討論

4.1 本組13例腋臭手術(shù)并發(fā)皮膚缺損，這些病例中有一例因一側(cè)出現(xiàn)皮膚缺損另一側(cè)沒(méi)有根治而提出高額賠償。危機(jī)公關(guān)部門(mén)決定由作者協(xié)助處理，這種情況可用如下方法處理：①直接談錢(qián)，給了錢(qián)了事，不管其后續(xù)治療，但賠付數(shù)額較大，對(duì)醫(yī)院影響也大；②對(duì)創(chuàng)面作一般的處理，待創(chuàng)面上皮形成讓其瘢痕愈合，這樣治療時(shí)間長(zhǎng)，愈后留下與創(chuàng)面大小的瘢痕，或出現(xiàn)瘢痕攣縮；③作表皮皮片（刃厚皮片）植皮，但要在患者身上取皮，患者本來(lái)已有很大意見(jiàn)，不可能同意在身上取皮，這例患者是男性，檢查外生殖器，見(jiàn)發(fā)育好，未做過(guò)包皮手術(shù)，告訴其因要做皮膚移植，要取本人的皮膚 ，打算免費(fèi)為其做包皮手術(shù)，然后用包皮移植修復(fù)皮膚缺損[12]，結(jié)果患者不同意；④臂后側(cè)筋膜皮瓣是一種帶蒂皮瓣[13]修復(fù)腋部皮膚缺損效果不錯(cuò)，但在創(chuàng)面以外的供區(qū)切取皮瓣，手術(shù)創(chuàng)傷大，取皮瓣處術(shù)后留下手術(shù)瘢痕，患者更不接受，另外，實(shí)施這一技術(shù)耗時(shí)耗精力。于是作者用局部易位皮瓣給他修復(fù)創(chuàng)面，效果令人滿意。雖然患者沒(méi)有放棄索賠，但索賠的數(shù)額大大減少。圖4。

4.2 螺旋槳形皮瓣修復(fù)創(chuàng)面皮瓣從三個(gè)方向向創(chuàng)面中心旋轉(zhuǎn)、推進(jìn)、舒展，加上減張縫合，傷口的張力得到有效的釋放，創(chuàng)面會(huì)得到有效的覆蓋，因比O-Z皮瓣[14]多了一個(gè)皮瓣，避免了因大幅度旋轉(zhuǎn)出現(xiàn)貓耳。如皮瓣不能有效覆蓋創(chuàng)面，可以按弧形適當(dāng)延長(zhǎng)切口，并作皮下組織的分離。這種三條弧線切口形成的皮瓣，切開(kāi)分離皮下組織后十分優(yōu)雅，如同三葉的螺旋槳樣，故稱之為螺旋槳形皮瓣，這種皮瓣的臂沒(méi)有經(jīng)典的旋轉(zhuǎn)皮O-Z皮瓣那么長(zhǎng)，臂短，傷口短，瘢痕短，患者容易接受。

4.3 螺旋槳形皮瓣有些含有皮片，剛出現(xiàn)皮片壞死時(shí)只是小面積皮片壞死，利用還沒(méi)有壞死的皮片設(shè)計(jì)的螺旋槳形皮瓣，皮片極易出現(xiàn)壞死，一定要做皮片真皮與皮下組織或深層筋膜的間斷縫合，使其緊貼創(chuàng)面。還要做打包式包扎。

4.4 用切除腋窩部皮膚的腋臭根治術(shù)，是有張力的縫合，容易出現(xiàn)縫線部位的壓榨壞死，組織溶解并發(fā)傷口感染繼而出現(xiàn)傷口裂開(kāi)皮膚缺損。或因傷口張力大，傷口未完全愈合便拆線，拆線后傷口裂開(kāi)。因此行切除腋窩部皮膚的腋臭治療術(shù)切除范圍一定要掌握好，僅切除腋窩部有腋毛分布的皮膚，如果切除腋窩皮膚后創(chuàng)面較大，傷口縫合有一定困難時(shí)可以作傷口兩側(cè)皮下組織分離以減輕張力，用3-0帶針的肌腱縫合線做雙側(cè)皮緣之皮下組織與深筋膜的三點(diǎn)式間斷縫合，真皮層，用帶針的3～5-0尼龍線，或3～5-0尼龍線4×10～5×10的小角針做間斷縫合，再做傷口的間斷縫合，這樣傷口不會(huì)裂開(kāi)，拆線也不要過(guò)早，15天拆線。或者切除腋窩部的皮膚后直接用O-Z皮瓣[14]，或用改良Limberg皮瓣[15]處理傷口。也可以用螺旋槳形皮瓣處理傷口。

4.5腋臭根治術(shù)后出現(xiàn)出血或血腫，一定要及時(shí)探查止血清除血塊，重新按腋臭根治術(shù)處理皮片和傷口，避免出現(xiàn)皮片壞死和傷口感染。術(shù)后如出現(xiàn)小面積的皮片壞死也要及時(shí)處理，否則皮片壞死會(huì)逐漸擴(kuò)大，行剪除壞死的皮片，張力小的可以直接縫合，不能直接縫合的可以用螺旋形皮片進(jìn)行修復(fù)。

4.6 皮膚缺損常伴有炎癥，皮瓣皮下與創(chuàng)面或皮片與創(chuàng)面之間縫合的材料最好是用肌腱縫合線或抗菌微喬縫合線，這些材料對(duì)抗張力強(qiáng)，不容易滑脫，組織反應(yīng)小，后者還有抗菌的作用，治療效果好。

4.7 螺旋槳形皮瓣也適用于其它皮膚缺損的治療。

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[收稿日期]2012-04-25[修回日期]2012-07-26

編輯/張惠娟