下頜角修復病例常見問題及分析

常財旺　郭軍

[摘要]目的：探討口內入路下頜角肥大截骨術后修復病例的常見并發癥及其處理對策。方法：2005年2月～2012年4月臨床行口內入路下頜角整形術后修復151例，通過對術中、術后出現并發癥患者的病情分析和臨床隨訪，觀察并發癥的治療效果和恢復過程。結合術中所見，總結預防和減少手術并發癥的操作要點。結果：對雙側不對稱，截骨不足的情況得到了滿意的修復效果。截骨過度給予假體植入修復，神經血管損傷針對不同病因給予適當的處理，對于明顯的瘢痕手術采取微創并且術后及時預防瘢痕加重。協助門診頜面外科醫生進行阻生齒的順利拔除，與整形科合作聯合修復軟組織下垂等。結論：總結第一次手術的不足及缺陷失誤，術前詳細制訂方案，術中精確操作，術后可靠的引流包扎等，可以盡量避免二次并發癥的發生。經過適當處理后，均獲得滿意的效果。

[關鍵詞]下頜角肥大；截骨術；術后并發癥

[中圖分類號]R782 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）09-1507-0

下頜角肥大整形手術已成為整形外科常見手術之一，而口內入路手術因具有不遺留體表瘢痕的優點，現已成為主流術式[1]。臨床上下頜角以口內切口為主，常用的口內人路下頜角肥大縮小整形術主要包括下頜角下頜下緣截骨術、下頜骨外側骨皮質矢狀劈除術、下頜角外側骨皮質磨削術以及輔助的部分頰脂肪墊去除術和隆頦術等，且各有不同的特點。不同手術方法和手術器械的使用也影響著手術后的效果，隨著手術量的增加，各種下頜截骨術后要求修復的病例也逐漸增加，而修復的手術難度更大，引起的手術并發癥日益受到重視。

1臨床資料

2005年2月～2012年4月進行口內入路下頜角肥大截骨手術術后修復病例83例（男9例，女74例），平均年齡23歲。下頜角不對稱31例，下頜角單純磨削無明顯改善13例，僅截除下頜角，出現第二下頜角8例，面部軟組織下垂6例，截骨過度下牙槽神經管截斷2例，反復手術引起口腔多切口瘢痕或原切口瘢痕加重4例，下唇肌肉附著異位引起下唇功能運動障礙3例，下頜下緣截骨過多下頜頦部銜接障礙5例，修復下頜角植入假體移位1例，阻生齒拔除困難2例，下頜角明顯增生2例，骨蠟存留過多排異2例，下唇永久麻木4例。

2骨組織并發癥分析與處理

2.1雙側下頜角不對稱主要原因：①術前雙側即存在明顯不對稱，如先天性面部不對稱畸形[2]，以及發育期創傷遺留顏面部發育障礙等。術中相同范圍截骨或不等量截骨，但是沒有良好的骨量控制，修復時通常需要重新評估患者不對稱的軟硬組織情況，修整截骨不足側，并針對肥大的咬肌和頰側軟組織采取對應的治療措施，如術后注射肉毒素，局部吸脂以及面部提升等；②術中截骨時雙側截骨量、截骨弧形及角度范圍等不同，這種情況往往由于手術操作不熟練，器械使用不當造成，這種病例通常表現為下頜緣凹凸不平、缺損和截骨不足并存，加之下頜角處內下方翼內肌附著處不同程度的骨增生，使得修復存有一定的難度，刻意修平下頜緣可能導致下牙槽神經血管的損傷，并可能使患者下頜骨雙側過小，軟組織富余繼而遺留下頜生理輪廓喪失，與上面部外形不協調，而手術修補缺損需要術者有良好的經驗和對缺損的充分評估和手術設計；③患者有明顯偏側咀嚼習慣，咀嚼側咬肌下頜角較肥厚、術后易增生，雙側術后血腫程度不同、恢復不同步均可造成術后外觀的差異。

2.2下頜角單純磨削無明顯改善：由于手術技術和設備限制，部分患者采用了單純磨削的手術，通常是采用口腔雙側前磨牙及磨牙區的切口，剝除軟組織后磨除外斜線向后下頜體部外側骨皮質及少量外翻的下頜角，去除骨量十分有限，尤其是下頜角向內翻轉的病例。術后骨創面愈合后患者往往自覺無明顯效果，得不到患者的認可，往往要求再次修復。

2.3僅截除下頜角，出現第二下頜角：第二下頜角的出現多是由于在去除下頜角手術時通常采用雙側下頜前庭溝前磨牙及磨牙區切口，切口范圍不大，截除下頜角時往往限于自升支后緣向角前切跡方向截骨，通常不會越過頦孔下方下頜下緣處，手術后往往遺留截骨前方第二下頜角[3]，面部側面下頜角缺失后遺留角區凹陷，而前方無改變，正面寬度無明顯變化。針對這類患者往往需要評估下頜角去除范圍，根據患者解剖基礎和求美愿望，確定再次手術下頜下緣截除范圍并且劈除外側骨皮質，在不需要下頜角填充病例均可以取得滿意的效果。

2.4截骨過度：由于操作不熟練或患者過分要求面部縮窄而忽視解剖基礎限制或醫生的設計錯誤，操作不當截除了過量的下頜角、下頜下緣，有時甚至切斷或切除了部分下牙槽神經管，致使下頜角升支后緣骨缺損接近至乙狀切跡水平。下頜角區遺留明顯凹陷畸形或頦部銜接脫節，甚至繼發骨折未對位愈合，通常需要植入人工假體修復部分或全部缺損骨質。

2.4.1下頜角截骨過度：這類病例往往由于截骨時截骨位置過高，采用擺鋸形成多層次截骨線，直接使用骨鑿或聯合打孔定位劈除下頜角，往往在角部去處過多，部分患者甚至升支后緣接近乙狀切記處。患者形成“馬臉征”[4]，在2例患者當中下牙槽神經管斷裂無法進行神經吻合未予處理，下頜角區域給予人工下頜角假體植入并鈦釘固定，同時修整之前手術遺留的骨臺階及不對稱的部位，術后有明顯的改善，得到患者的認可。

2.4.2下頜下緣截骨過多，下頜頦部銜接障礙：目前由于下頜角簡單去除遺留第二下頜角[3]，外形存在缺陷，更多的醫生逐漸接受長弧線形截骨手術去除下頜下緣及下頜角，但是由于手術設計、術前評估不足，技術操作不準確，可能去除較多的下頜骨組織。手術后出現頦部和下頜角區域銜接障礙，有脫節感，形成明顯的頰部組織下垂，木偶紋形成，頜下三角區組織外突，頦下三角區組織富于并形成“雙下巴”。修復可以采用假體植入填充骨缺損范圍，但術前最好制作下頜骨三維重建后復制的模型。根據局部情況修整假體外形并且予以固定，也可以根據局部缺損范圍小通過脂肪移植填充，但是脂肪填充存在術后吸收量的不確定性，可能需要多次進行，另外無法形成骨支撐的輪廓感，在選擇不同手術方式時需要與患者認真溝通。

2.5下頜角明顯增生：下頜角手術通常需要剝除升支下1/2或1/3的咬肌和翼內肌附著。術后由于要建立新的咀嚼平衡，剩余肌肉力量的加強，重新附著后肌肉的骨膜下成骨作用促使下頜角原咬肌粗隆解剖部位部分骨增生。依據個人的體質和咀嚼習慣，增生亦有不同，致使下頜手術后的效果有反彈。Lo LJ等[5]用三維CT測量下頜角截骨術后下頜骨體積的術后即時變化及長期變化，發現術后即時下頜骨體積減少 12.6%，術后4.5年減少8.2%。指出下頜角截骨術后骨組織可再生，主要表現為骨皮質的增厚以及角區的再生。骨組織的再生可能由于隨著肌肉的再附著及咀嚼功能的恢復，肌肉施加于骨的力量增加而誘導。盡管骨組織再生，但不會恢復至術前的形態。對于該種情況，通常建議術前或術后輔助給予肉毒素咬肌內注射，如有明顯增生則需要再次手術截除。

骨組織并發癥的患者修復通常術前拍攝口腔全景片、下頜骨三維CT和面部照片并進行對稱性分析，標記需要截除的范圍和需要添加的區域，手術嚴格按照設計進行，并且截骨后精細調磨修改并反復比對。對于需要添加修補的患者術前復制下頜骨1：1模型，并參考缺損情況定制修復假體或術中根據模型雕刻完成后植入并固定。但由于該類修復患者還同時存在軟組織的改變，在修復骨組織形態的同時是否會恢復軟組織的原有形態和功能還有待進一步研究，另外還要考慮植入假體可能會對局部造成的影響，應盡可能避免后續的不良問題。

3軟組織常見問題

3.1面部軟組織下垂：下頜角手術中需要剝離下頜體部升支表面下頜角內外側肌肉及骨膜筋膜附著，術后縫合時部分組織不能準確復位甚至錯位愈合，加之下頜角骨部分去除后對軟組織支撐作用減少，術后可能出現下頜軟組織皮膚松弛下垂癥狀[6]。對于該類患者手術前要充分評估手術后效果，并與患者進行溝通，手術時需要注意縫合的技巧，盡可能將分離骨膜及下唇頰部肌群原位復位縫合，手術后及時給予彈力頭套壓迫促進組織貼附愈合。術后需要定期隨訪，必要時可以給予面部部分脂肪吸除或輔助面部軟組織提升手術。

3.2肌功能紊亂：部分下頜角手術患者切口延伸到頦部正中，術中在剝離下頜骨表面的骨膜的同時也離斷了下唇方肌、下唇斜肌、頰肌、頦肌和降口角肌的附著，尤其是植入頦部假體后容易忽略肌組織的復位，致使術后部分肌肉附著喪失或復位異常，從而遺留下唇運動障礙，甚至收縮時軟組織扭轉，再次手術時應盡可能尋找主要的肌肉斷端，并復位縫合。

3.3切口瘢痕：下頜手術切口通常采用下頜前庭溝切口，再次手術切開后延展性變差，視野暴露受限且易拉撕裂切口，同時由于既往縫合以及放置引流的原因，往往造成局部的瘢痕形成，尤其是在唇頰系帶處，再次手術切割分離使用電刀、過度牽拉另外選擇切口等促使局部瘢痕加重，患者術后明顯感覺局部瘢痕硬節和牽扯感，有的3～6個月仍無法消退軟化，因此手術時可以盡可能避免使用電刀，并且弧形繞開唇頰系帶，縫合時準確對位。

3.4術中失血過多或大出血：由于之前手術的損傷可能傷及到頜外動脈、下牙槽動靜脈、面前靜脈，面后靜脈等重要的血管[6-7]，填塞、縫扎后進而在局部形成瘢痕愈合，再次手術剝離時往往會再次出血。對于該類患者術前要仔細詢問病史，術前備血，術中小心分離，出血及時壓迫后分離結扎，避免盲目電刀燒灼和縫扎，以免傷及面神經，如無法徹底止血，則需在相應部位設計外切口口外切開分離后結扎。

3.5下唇頰部麻木加重：頦神經由于第一次手術牽拉后往往在神經周圍形成瘢痕，尤其是經過游離的神經，延展性較差，再次手術時需要對其進行銳性分離解剖并適當再次游離，術中應注意保護，以免損傷加重甚至拉斷。對于既往已有斷裂的頦神經如果能夠尋找到斷端可以考慮適當分離后予以吻合，頰神經的的損傷往往由于切口過分向后，切割時離斷或牽拉損傷，再次手術前應仔細查體，并注意切口位置及牽拉力量。下牙槽神經損傷離斷往往由于切割磨削時造成[8]，斷端不規則并可能部分撕脫，通常會和周圍組織粘連愈合并伴有部分缺損，加之口內切口，手術時吻合難度較大，術中無法吻合時應避免再次損傷。

3.6面神經損傷下唇歪斜：對于該類患者手術前應評估神經損傷程度，與之進行溝通，并對術后的結果予以評估。對于既往有損傷并恢復的患者應告知有再次損傷并加重的可能，術中仔細剝離謹慎操作，盡可能避免對軟組織的過度牽拉和可能的器械損傷。

4修復下頜角植入假體修整

下頜角修復病例往往是切除不足再次手術切除，因切除過多而進行的修復手術目前較少，通常是假體植入修復。由于首次手術后骨形態的復雜性，再次手術修復還是有一定的難度，如假體植入后骨組織基本對稱，而軟組織由于發生解剖結構的改變或合并局部瘢痕反應，重新愈合軟組織不對稱，手術植入的假體發生形變移位，往往需要再次手術進行修整。該類患者在操作時如使用合成材料可以采取切削打磨的方式，若金屬假體或假體不足則需要重新定制，再次填充固定。

5阻生齒拔除困難

下頜角手術無論磨除外側骨皮質還是劈除均有可能傷及阻生齒的牙周組織，甚至磨除的部分牙體組織，導致手術后根骨粘連，而截除下頜角后破壞了下頜骨生物力學強度，在遠期阻生齒拔除時增加拔出的難度和風險，牙根增隙恐傷及下牙槽神經管。由于下頜角切除后外斜線劈除，下頜骨薄弱，當用力過大時易導致骨折形成。因此在下頜角手術后的患者一定要充分評估拔牙風險，在充分告知溝通后，盡可能微創拔除。此外頰側前庭溝切口及骨去除易破壞阻生齒牙周屏障，導致感染發生時易沿下頜骨表面進展，應引起重視。

6骨蠟排異

下頜角手術通常需要磨削或劈除外側骨皮質，骨創面有較明顯滲血，處理的方法往往是采取骨蠟填塞止血，而有時填入的量較多加之骨蠟的質量差別，個別患者的體質原因，術后頰側或前庭溝出現瘺管并遷延不愈[9]，或在下頜下緣捫及結節樣硬物，時有皮膚潮紅，粗針穿刺時可查及為骨蠟殘留或排異所致，往往需要手術予以去除。再次手術止血時應盡可能予以清除，替代骨蠟使用可吸收材料止血。

7討論

手術與第一次下頜角手術區別：①術前充分溝通，仔細體查，完善器械檢查，明確患者再次手術存在的具體問題，尤其是患者最在意的缺陷，做到溝通到位，方案明確；②術前準備完善，包括使用器械，植入假體和備血等；③術中注意切口的設計，盡可能沿原切口切開，切開時除止血外盡量少使用電刀從而盡可能減少瘢痕的形成；④術中仔細剝離避免引起過多的出血，尤其是鑲嵌于骨面、下緣及下頜角處的軟組織，不可強行分離，需要鑿斷骨橋或骨突起分離軟組織附著，以減少對重要神經血管的損傷，切口由于之前的瘢痕延展性下降，應避免過分用力牽拉并應適當延長切口范圍；⑤頦神經的游離應盡可能采用銳性分離，防治過度牽拉；⑥截骨后注意止血，可適當采用止血材料，如止血海綿；⑦如有植入假體，需要注意放置引流的位置，盡可能遠離；⑧切口縫合要求松緊適度并對位縫合，對于存在肌功能障礙者應盡可能予以復位縫合。

下頜角手術求美者希望截除肥大的下頜角，而手術時往往不能做到精確截骨，部分出現截骨過度的在手術后往往要尋求適當修補，所以近來修復下頜角骨缺損的手術探討及臨床實驗逐漸增多。medor外科種植體修復材料在修復頜面部畸形已經得到認可[10]，但是下頜角的修復在假體形態雕刻和固定后形態保持有一定的難度。羥基磷灰石假體植入在顱頜面部畸形修復移植在下頜角修復臨床已有開展，但是在工程師和臨床醫生之間的密切合作和患者的仔細溝通以及對術后審美的個性化方案制定上還有待進一步加強。羥基磷灰石人工骨植入機體后組織耐受性好，無全身及局部毒副反應，無排斥反應。但與受體骨不能完全結合、缺乏骨誘導性、非生物降解性、骨生成量少、愈合時間長、易發生折斷、易外露是其不足[11]。王太玲[12]在預制個體化純鈦支架修復小瓔豬下頜角缺損的實驗研究中應用快速成型技術制作的個體化鈦支架修復下頜角，但缺乏對軟組織的詳細研究。由于咬肌不能復位角區再附著，支架角區皮膚存在張力，軟組織外形恢復和局部皮膚的保護值得進一步探討。

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[收稿日期]2012-05-22 [修回日期]2012-07-25

編輯/何志斌