淺談我院臨床路徑系統及應用

蔡嵇媛

摘 要:介紹了臨床路徑的背景,概念,以及我國實施臨床路徑的現狀。根據衛生部和浙江省衛生廳的要求開展和實施浙江醫院的臨床路徑信息化建設,采用電子病歷系統實現路徑管理,進一步規范了臨床診療工作。

關鍵詞:臨床路徑電子病歷專家配置

中圖分類號:R7 文獻標識碼:A 文章編號:1674-098X(2012)06(b)-0036-02

1 引言

臨床路徑起源于美國80年代的單病種管理(DRGs),最初是從護理工作開始的,臺灣臨床路徑起步也較早,已有豐富的管理及實施經驗,2001起國內城市如北京、天津、重慶等一些醫院開始嘗試臨床路徑。為了解決規范醫生診療行為、提高效率,縮短住院日、加強醫患溝通,提高患者滿意度、降低醫療費用、有效解決醫療糾紛、提高醫療質量等一系列問題,因此針對特定診斷、綜合多學科醫學知識、依據住院的時間流程、建立一套標準化治療模式,并在信息系統中起重要作用。

2 定義

臨床路徑(Clinical pathway)是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序,是一個有關臨床治療的綜合模式,以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法,最終起到規范醫療行為,減少變異,降低成本,提高質量的作用。相對與指南來說,其內容更簡潔,易讀、適用于多學科多部門具體操作,是針對特定疾病的診療流程、注重治療過程中各轉科間的協同性,注重治療的結果,注重時間性。

3 臨床路徑實施現狀

2009年3月,衛生部醫政司發布了8個病種的臨床路徑(征求意見稿),并下發到各省、自治區、直轄市衛生局征求意見,開始臨床路徑的標準制定工作。通過初期的征求意見后,又于2009年12月發布了22個專業112個病種的臨床路徑規范,并制定12個省(直轄市)的50家醫院進行試點。經過了兩年的試點工作,探索建立了適合我國國情的臨床路徑管理制度、工作模式、運行機制以及質量評估和持續改進體系,現臨床臨床路徑工作已作為醫院工作重點而全面鋪開。我省的臨床路徑除了目前各大醫院普遍采用、比較成熟的以時間節點的管理模式外,同時結合醫院實際,探索出符合三級醫院特點的以疾病診療過程為節點的路徑管理模式。同時,各醫院在開展試點過程中,針對紙質路徑存在的不足,以電子病歷信息系統為基礎,將臨床路徑信息系統與HIS系統,PACS系統、LIS系統等有效整合,充分調動醫務人員實施路徑的積極性,進一步推動了路徑的有效實施,也推動了醫院信息化的進程。

4 臨床路徑的應用

根據國家衛生部要求和指導意見,我省率先出臺了《浙江省開展臨床路徑管理試點工作指導意見》,我院(浙江醫院)也積極開展臨床路徑工作,目前有30個病種已經投入使用,建立了臨床路徑系統與電子病歷系統相結合的模式,使管理維護和操作分開,便于更好的實施和運用。讓醫生的操作更加流暢。

4.1 臨床路徑流程圖

臨床路徑系統專家配置流程見圖1。

臨床路徑主業務執行流程見圖2。

4.2 臨床路徑系統專家配置實現的主要業務功能

病種定義:定義納入臨床路徑管理的病種,并與ICD10編碼進行關聯。(支持衛生部22個專科119條臨床路徑,并能夠支持后續頒布的標準)

路徑定義:按照病種定義臨床路徑,包括標準住院日、手術日、入徑標準、出徑標準、變異原因維護、詳細的診療工作及醫囑。

路徑導入:提供入徑向導功能,根據病人診斷自動匹配路徑或手工選擇路徑。

路徑執行:提供臨床路徑的執行功能,保存執行記錄,對于未按路徑標準執行的項目提供原因輸入及保存功能。

路徑調整:提供臨床路徑的調整功能,包括調整入徑日、手術日及出院日。

路徑轉換:提供同病種路徑可以轉換路徑的功能。

路徑監控:提供臨床路徑的監控功能,包括醫囑錄入、病歷書寫等工作的提醒、路徑執行、路徑調整、變異記錄的監控及查詢。

統計分析:提供臨床路徑統計分析功能,包括臨床路徑病人統計、變異分析以及單病種相關非特殊異性指標評估分析。

4.3 臨床路徑在電子病歷中的應用

嵌入住院醫生電子病歷的臨床路徑系統是執行業務窗口,執行臨床路徑在專家配置系統中配置的“診療工作”、“書寫病歷”和“重點醫囑”的一系列活動。

臨床路徑操作步驟:(1)對于新入院的病人首先在護士站分配床位,然后在醫生電子病歷系統錄入病人的診斷,入院主診斷必須是符合ICD10的病種,并且是已關聯過路徑的病種,可以導入路徑。(2)進入臨床路徑系統,填寫臨床路徑安排表,如有手術填寫擬行手術,入徑日期,手術日期及出院日期,時間可以根據維護的調整天數進行調整,選擇診療組長、主治醫師、住院醫師,則路徑導入完成。(3)路徑執行次序:首先完成入院第一天即入院日的“今日工作”(圖4),包括診療工作、書寫病歷、重點醫囑。(4)出徑處理:病人按照正常流程完成每日醫囑工作,即可出徑處理。(5)對于進入路徑的病人,可選擇“執行監控”來監控每日的執行情況。(6)刪除路徑:對于未執行過“今日工作”的路徑可以進行刪除入徑操作,不發生變異。(7)路徑調整:在執行過程中,可以進行執行醫生調整和入出徑時間調整。調整后要填寫變異單。(8)轉換路徑:在未開始執行“今日工作”情況下,可進行同病種間的路徑轉換,不發生變異。

特別說明:(1)每天必須按時完成“今日工作”,若有延遲則系統會提示必須填寫變異單。病人出院時只能異常出徑。(2)若進入路徑的病人有特殊情況已不適合再走下去,則選擇“出徑處理”,出徑時會要求填寫變異單。

5 結語

在臨床路徑的指引下,醫生的每一個診療措施都是“規定動作”,這不僅規范了具體的醫療行為、合理分配了醫療資源,在一定程度上保障了醫療安全、確保了醫療質量;同時,遵循“該有的一個都不少,不該有的一個沒有,特殊需求的放二級目錄”的路徑理念,控制了大處方、大檢查的情形,縮短了住院床日、控制了醫療費用。

參考文獻

[1] 胡彬,鄭西川.臨床路徑系統的研究與設計[J].中國數字醫學,2010,5(4):12-15.

[2] 王冬,朱士俊,王巖等.臨床路徑管理方法的建立[J].中華醫院管理雜志,2003,19(10).