感染對川崎病的丙種球蛋白療效和冠脈損傷的影響

賴坤生　黃木營　李丁科

[摘要] 目的 探討細菌感染對川崎病（Kawasaki disease,KD）的丙種球蛋白臨床療效的影響及與患者冠脈損傷的相關性。 方法 回顧性分析70例川崎病患兒血培養(yǎng)及超聲心動圖檢查的結果，分析血培養(yǎng)陽性與丙種球蛋白治療療效及與冠脈損傷的相關性。結果 血培養(yǎng)陽性率為21.43%，其中革蘭染色陽性菌5例（7.14%）,革蘭陰性菌10例（14.26%）；血培養(yǎng)陰性的55例中，丙種球蛋白治療總有效率76.36%（42/55），顯著高于15例血培養(yǎng)陽性組（33.33%），差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=8.037，P ＜0. 01）。血培養(yǎng)陽性患兒超聲心動圖提示冠脈損傷9例，損傷率60%（9/15），血培養(yǎng)陰性患兒冠脈損傷率為30.91%（17/55），兩組比較具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.27，P ＜ 0.05）。 結論 感染參與了川崎病的發(fā)病并影響患兒丙種球蛋白的療效，增加患兒冠脈損傷的發(fā)生率。

[關鍵詞] 川崎病；感染；丙種球蛋白；冠脈損傷

[中圖分類號] R725.4[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）16-0145-02

川崎病(Kawasaki disease，KD)是一組以全身中小動脈炎為主要病理改變的自身免疫性疾病，有研究認為本病與免疫紊亂及感染有關[1]；川崎病具有自限性，但其對心血管系統(tǒng)尤其是冠狀動脈造成的永久性損傷不可忽視。研究表明，川崎病并發(fā)冠脈瘤的概率達15%～26%[2]。目前使用丙種球蛋白治療川崎病有一定療效，患者預后和冠脈損害的情況都得到大大改善，但近年來隨著感染發(fā)生率的提高，川崎病的臨床療效不顯著及心血管系統(tǒng)損傷率亦隨之增加。本文將探討不同病原菌感染在川崎病發(fā)病中的作用及其對丙種球蛋白療效的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取我院2006年6月～2010年6月診治的川崎病患兒70例，診斷符合日本川崎病研究委員會制定的標準[3]，并排除其他過敏反應、猩紅熱或多形性紅斑，其中皮疹61例，發(fā)燒68例，口唇皸裂、楊梅舌44例，結膜充血36例，淋巴結腫大41例，手足皮膚疼痛水腫甚至脫皮38例，所有患兒確診前未接受免疫抑制劑或激素治療；其中男39例，女31例，平均年齡（3.1±0.7）歲。

1.2 治療方法

所有患兒給予阿司匹林（廣東眾生藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H44025007），（50～80） mg/(kg·d)，3次/d口服，退燒后改為（5～10） mg/（kg·d），同時給予丙種球蛋白（廣東衛(wèi)倫生物制藥有限公司，國藥準字S20003022）400 mg/(kg·d)靜滴，療程5 d。

1.3 菌株鑒定

抽取所有患兒肘靜脈血3 mL，使用全自動血培養(yǎng)儀器進行血培養(yǎng)，對提示有細菌感染者血液再次分離純培養(yǎng)，使用ATB Expression微生物鑒定儀鑒定菌株類型，具體操作過程嚴格按照說明書進行。

1.4 超聲心動圖冠脈損傷診斷標準[3]

輕度：冠脈局部瘤樣擴張，內徑＜4 mm，中度：冠脈瘤樣擴張，單發(fā)或多發(fā)，內徑4～ 7mm，重度：冠脈瘤內徑≥8mm，且多呈廣泛性，累及1支以上冠脈。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件，對計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 血培養(yǎng)

70例川崎病患兒中，血培養(yǎng)陽性15例，陽性率為21.43%，其中革蘭染色陽性菌5例（7.14%）,革蘭陰性菌10例（14.26%）；其中假單孢菌3例，表皮葡萄球菌2例，木糖菌2例，短波單孢菌2例，流感嗜血桿菌2例，無色桿菌1例，草綠色鏈球菌1例，肺炎克雷伯菌1例，沙雷菌1例。

2.2 丙種球蛋白治療的臨床有效率比較

所有患兒均給予丙種球蛋白治療3d，但合并細菌感染的15例患兒臨床有效率（33.33%）顯著低于未合并感染組（76.36%），差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.01）。見表1。

2.3 所有患兒冠脈損害的情況

所有患兒行超聲心動圖檢查，結果顯示并發(fā)冠脈損傷的有26例（合并感染組有9例，未合并感染組有17例）；其中冠脈擴張17例，冠脈瘤3例，冠脈管壁增厚6例。見表1。

3 討論

川崎病病因不明，是以全身血管炎為主要病變的自身免疫性疾病，曾用名為皮膚黏膜淋巴結綜合征[4]，臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、多形性皮疹、結膜充血、口腔黏膜紅腫、淋巴結腫大及手足硬性腫脹伴指尖脫屑等。其可能的發(fā)病機制是宿主對感染源產生特異性免疫反應引起以中小血管為中心的變態(tài)反應，導致血管內皮損傷及炎性因子浸潤，血管中層平滑肌破壞，動脈壁變脆，從而促進了動脈瘤的形成[5]。冠脈擴張、冠脈瘤及冠脈血栓的形成是導致川崎病患兒死亡的主要原因。

目前Wang[5]研究認為，感染在川崎病發(fā)病中發(fā)揮重要作用，其主要流行病學依據(jù)有：①＞6個月、＜5歲的兒童具有更高的發(fā)病率；②春夏高發(fā)、年度爆發(fā)；③不同區(qū)域發(fā)病率有明顯差異；④急性發(fā)作，但具有自限性，具有復發(fā)率低的特點。國外Tomohiro[6]等學者采用RT-PCR法檢測60例川崎病患兒大便標本中鏈球菌外毒素及TSST-1，結果發(fā)現(xiàn)川崎病患兒的檢出率為70%，高于62例對照組兒童的檢出率，初步證實了川崎病的發(fā)病與感染因素有關。本研究也發(fā)現(xiàn)70例川崎病患兒中，血培養(yǎng)陽性有15例，陽性率達21.43%。另外，我們還分析了血培養(yǎng)陽性患兒冠脈損傷情況，結果發(fā)現(xiàn)，合并感染組冠脈損傷率為60%，顯著高于未感染組（30.91%），差異有統(tǒng)計學意義，進一步提示感染參與川崎病的發(fā)病且與患兒冠脈損傷情況有相關性，但由于個體差異、血標本采集情況及抗生素治療情況的差異，可能導致結果有誤差，這需要更多的研究證實。

近年來，人血丙種球蛋白在川崎病輔助治療中被廣泛應用，其成分為人免疫球蛋白，由健康人的血漿經(jīng)低溫乙醇蛋白分離法提取，并經(jīng)病毒滅活處理制成，其具有抑制多種炎癥細胞的活化、減少炎性因子的釋放、減輕血管炎癥反應、降低CAL的發(fā)生率及提高患者生存質量作用，但其臨床療效存在較大的個體差異，其可能原因是與個體差異及合并感染有關。我們的研究發(fā)現(xiàn)，合并感染的川崎病患兒丙種球蛋白治療療效顯著低于未合并感染組，差異有統(tǒng)計學意義，提示感染參與了川崎病的發(fā)病并影響患兒丙種球蛋白的療效。

因此，對川崎病患兒，除常規(guī)治療外，對血培養(yǎng)陽性者尚需針對病原體給予有效的抗感染治療，提高丙種球蛋白的臨床療效及降低冠脈損傷的發(fā)生率。

[參考文獻]

[1]Pinna GS，Kafetzis DA，Tselkas OI，et al． Kawasaki disease: an overview[J]. Curr Opin Infect Dis，2008，21（3）：263-270.

[2]Cha S，Yoon M，Ahn Y, et al． Risk factors for failure of initial intravenous immunoglobulin treatment in Kawasaki disease[J]. J Korean Med Sci，2008，23（4）：718-722.

[3]胡亞美，江載芳. 諸福棠實用兒科學[M]. 第7版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2002: 698-704.

[4]田芳，張宗輝，賀云妹. 川崎病冠脈損傷高危因素分析（附152例病例報告)[J]. 臨床和實驗醫(yī)學雜志，2007，6（3）： 139-140.

[5]Wang CL，Wu YT，Liu CA，et al． Kawasaki disease: infection，immunity andgenetics[J]. Pediatr Infect Dis J，2005，24（11）：998-1004.

[6]Tomohiro Suenaga MD. Detection of multiple superantigen genes in stools of patients with kawasaki disease[J]. J Pediatr, 2009,155（2）： 266-270.

（收稿日期：2012-03-13）