硝普鈉泵入治療頑固性心力衰竭的優勢

陳翔　蘇大理　張勝林　于斌　吳楚財

[摘要] 目的 探討我院近兩年來以硝普鈉持續靜脈泵入治療頑固性心力衰竭的療效。 方法 將58例經合理給予洋地黃、利尿劑、轉換酶抑制劑、硝酸酯類藥物、糾正病因誘因、吸氧等治療仍無效或加重的頑固性心力衰竭患者，用微量輸液泵給予硝普鈉持續靜脈泵入，避光使用，療程5 d。 結果 與治療前比較，治療后每搏輸出量（SV）、每分輸出量（CO）、左室射血分數（EF）、6 min步行距離均有顯著增加（P ＜ 0.05）；心胸比值、左室舒張末徑（LDV）縮小（P ＜ 0.05）。58例顯效41例（70.69%），有效17例（29.31%），總有效率100%。 結論 微量輸液泵持續泵入硝普鈉治療頑固性心力衰竭療效顯著。特別適用于高血壓性心臟病、以關閉不全為主的心瓣膜病、先天性心臟病、冠心病、擴張型心肌病等合并的頑固性心衰。起效快、方便易行，安全度高，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 硝普鈉；持續靜脈泵入；微量輸液泵；頑固性心力衰竭

[中圖分類號] R541.6 [文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）16-0147-02

頑固性心力衰竭是指經常規合理用藥仍表現出明顯癥狀或癥狀惡化的一組臨床綜合征[1]。其臨床住院率及病死率均較高，內科治療非常棘手。隨著心功能不全發病機制的不斷深入，新的治療方法層出不窮。硝普鈉作為擴血管藥物近幾年來逐漸廣泛地應用于心功能不全的治療，尤其是重癥患者，臨床應用后療效明顯。我院于2008年1月～2011年1月使用硝普鈉持續靜脈泵入治療頑固性心力衰竭，取得了顯著療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2008年1月～2011年1月我院心內科住院治療的頑固性心力衰竭患者58例，均為入院后合理給予洋地黃、利尿劑、轉換酶抑制劑、硝酸酯類藥物，糾正病因誘因，吸氧治療仍無效或加重的患者，符合頑固性心衰的診斷標準[2]。58例患者中男38例，女20例，年齡27～90歲，平均60歲，病程5～18年。其中風濕性心臟病10例，冠心病16例，高血壓性心臟病22例，原發性擴張性心肌病6例，先天性心臟病4例。按美國心臟協會（NYHA）心功能分級標準：心功能Ⅲ級6例，Ⅳ級52例。排除肥厚型梗阻性心肌病、主動脈瓣重度狹窄、單純性二尖瓣狹窄、嚴重腎功能衰竭患者。

1.2治療方法

合理給予洋地黃、利尿劑、轉換酶抑制劑、硝酸酯類藥物，糾正病因誘因，吸氧等治療仍無效或加重的頑固性心力衰竭患者，采用微量輸液泵將硝普鈉50 mg（北京雙鶴現代醫藥技術有限責任公司生產，國藥準字H11021635）加入5%葡萄糖液50 mL中持續靜脈泵入，硝普鈉泵入速度（12～50） μg/min，根據血壓、心率調整速度。硝普鈉劑量從（6～25） μg/min開始，10～15 min增加一次劑量，每次增加（6～8） μg/min，直至增加到患者能耐受的最大劑量后停止調整，使用至癥狀緩解。血壓控制在90～100 mm Hg范圍左右，24 h持續靜脈泵入。治療過程中嚴密監測血壓，根據血壓調整泵入速度，2～3 d后待心衰癥狀改善逐步減少用藥劑量直至停藥（不能突然停藥），療程5 d，需要避光使用。治療前后檢測心電圖、血生化、電解質、血脂、肝腎功能；心臟彩超檢查：測定LDV、CO、EF，同時攝心臟正位片測心胸比值、心率及24 h動態血壓并觀察臨床癥狀及體征變化。

1.3 療效判定

顯效：心功能改善2級以上；有效：心功能改善1級；無效：心功能改善不足1級[按美國心臟協會（NYHA）心功能分級標準]。顯效率+有效率=總有效率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，治療前后比較采用t檢驗，P ＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床效果

硝普鈉泵入治療后即刻起效，大部分患者于0.5～2 h內癥狀迅速緩解。58例顯效41例（70.69%），有效17例（29.31%），總有效率100%。其中對高血壓性心臟病、以關閉不全為主的心瓣膜病、先天性心臟病、冠心病、擴張型心肌病等合并的頑固性心衰療效最好。

2.2 治療前后心功能改善情況

2.3 副作用

全部患者對硝普鈉的耐受性良好，僅有3例出現血壓偏低，即BP＜90/60 mm Hg，經減慢滴速并加用多巴胺后血壓漸恢復正常，心力衰竭糾正，未出現其他不良反應。

3 討論

頑固性心力衰竭也稱難治性心衰，是指癥狀持續且對各種治療反應較差的充血性心衰，可由多種急慢性心肺疾病引起，是許多心血管疾病的終末轉歸。其病因及發病機制復雜，一直是臨床治療的重點和難點。其特征是在心排血量不足的情況下，為維持終末器官的灌注而發生的一系列代償反應，這些代償機制包括前、后負荷的增加，而決定心排血量的主要因素有前、后負荷和心肌收縮性。心功能不全可導致心輸出量減少及體循環和肺循環淤血，從而激活神經、內分泌系統，使動脈血管收縮、心率增快、鈉水潴留，形成惡性循環[3]。

硝普鈉是一種速效和短時作用的血管擴張劑，對動脈和靜脈平滑肌均有直接擴張作用，系一種理想的治療頑固性心力衰竭的藥物。硝普鈉通過增加靜脈順應性而使心室充盈壓快速下降，擴張動脈血管，降低全身血管阻力，從而降低心臟的前、后負荷，消除肺水腫，緩解呼吸困難，改善心臟做功，增加心排血量，并可阻斷神經、內分泌的過度激活[4，5]。由于它迅速代謝釋放一氧化碳，能很快發揮作用，通過調節滴速能迅速達到理想和預期的血流動力學作用。對于急性心功能不全，可首選應用。在以心排血量降低、左心室充盈壓和體血管阻力增高為特征的晚期心力衰竭患者，靜脈滴注硝普鈉特別有效。硝普鈉不僅沒有引起心動過速及增加心肌耗氧量，同時還可擴張冠狀動脈，使心臟本身的血液供應也得到明顯改善，從而大大有利于心功能不全的糾正[6]。連續應用硝普鈉5 d，不僅能使大部分患者癥狀迅速緩解，而且還能大大縮短病程，降低死亡率，沒有氰化物及硫氰酸鹽中毒病例發生。但硝普鈉作用迅速，且大多數反應敏感，尤其是心力衰竭患者，入量稍快或觀察不細，可產生嚴重后果，劑量不足則無治療作用。微量泵由微電腦控制能精確控制硝普鈉的入量且帶有自動報警裝置，其優點是定時精確度高、流速穩定且用液量少。采用微量輸液泵給藥，可以隨時準確地調整給藥量和給藥速度，能精確控制硝普鈉的入量，有效避免因硝普鈉入量過快造成的低血壓休克甚至死亡事件的發生，使硝普鈉在臨床運用中更加安全、方便。硝普鈉應用中應注意：①伴低血壓的心力衰竭患者應慎用，必要時與多巴胺聯用；②嚴密監測血壓；③遇光易破壞分解，需避光使用，溶液應新鮮配制，輸注不超過6～8 h；④多觀察患者精神、神經癥狀，以防氰化物及硫氰酸鹽中毒。

本研究結果表明，硝普鈉是一種療效明確、安全、不良反應小的治療頑固性心力衰竭的藥物，臨床療效顯著，心功能改善顯效41例（70.69%），有效17例（29.31%），總有效率100%；用藥前后對比，治療后每搏輸出量（SV）、每分輸出量（CO）、左室射血分數（EF）、6 min步行距離均有顯著增加（P ＜ 0.05）；心胸比值、左室舒張末徑（LDV）縮小（P ＜ 0.05）。特別適用于高血壓性心臟病、以關閉不全為主的心瓣膜病、先天性心臟病、冠心病、擴張型心肌病等合并的頑固性心衰。起效快、方便易行，安全度高，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1]葉任高，陸再英. 內科學[M]. 第6版. 北京：人民衛生出版社，2005：175.

[2]陳灝珠. 實用內科學[M]. 第12版. 北京：人民衛生出版社，2007：1332-1333.

[3]盧永昕. 心力衰竭神經內分泌治療的現代觀念[J]. 中國醫刊，2006，41（5）：14-16.

[4]徐文生. 硝普鈉、多巴胺靜脈泵入治療頑固性心力衰竭30例[J]. 齊齊哈爾醫學院學報，2008，29（5）：572.

[5]張滌非. 硝普鈉在慢性頑固性心力衰竭中的臨床應用[J]. 中國醫藥導報，2010，7（28）：165，168.

[6]楊翠華，蘇耀勛. 充血性心力衰竭發病的現代觀點與藥物治療的最新進展[J]. 中華醫學實踐雜志，2003，2（6）：500-502.

（收稿日期：2012-03-13）