冠心病：藥物？支架？還是搭橋？（下）

一般來說，對急性發作的冠心病，特別是急性心肌梗死，應盡快做介入治療；其他的冠心病急性發作，若有良好的經濟和醫療條件，也可以盡早做介入治療。如果是“穩定性心絞痛”，或者沒有明顯的癥狀，只是檢查發現有冠狀動脈狹窄，則首選單用藥物治療。

2007年10月，世界上最有影響的醫學雜志——《新英格蘭醫學雜志》刊登了這樣一個病例：

一個65歲男性老年人，肥胖，有糖尿病和高血壓病，服用利尿劑和二甲雙胍治療，血壓控制得較好，但糖尿病控制欠佳。兩周前開始，病人走不到半里路，便會感到胸悶和氣短，但休息幾分鐘后可緩解。運動試驗8分鐘后，因出現胸部壓迫感和呼吸困難而停止，心電圖提示有前壁聯ST段下降1毫米。醫生讓病人做了冠狀動脈造影檢查，發現左冠狀動脈中的兩支血管，分別有多處50%到80%較長的狹窄，有一個分支還完全堵塞了。左室造影見左心室前壁運動減弱，左心室射血功能略有減低。

上面的描述有很多專業術語，不學醫的人看起來會挺費勁，但沒什么關系。總之，這是個典型的“冠心病，穩定性心絞痛”病人，而且冠狀動脈狹窄的程度算比較重的。舉這個病例的醫生，對這個病人的治療列出了三種選擇，讓全世界的醫生參加投票：

方法一：單用藥物治療；

方法二：藥物治療加介入治療（通常是指放支架）；

方法三：藥物治療加搭橋手術。

全世界有7632名醫生參加了投票，其中80%來自歐洲、美國和加拿大。在所有投票的醫生中，43%選擇第一種，也就是只用藥物治療；40%選擇藥物加搭橋手術；另外17%的人選擇藥物加介入治療。

選第一種方法的主要理由是，這種穩定性心絞痛的病人，只要嚴格地堅持用藥，預后大多數都比較好。很多研究都證實，無論采用介入或搭橋手術治療，并不能降低這些病人死亡的風險，或是以后患心肌梗死的風險；即使是在減輕癥狀或提高生活質量方面，介入治療或搭橋手術的益處也很有限。

選第二種方法的主要理由是，對上面列舉的或情況相似的病人，雖然介入治療不能降低這類病人的死亡風險，但可以在短期內幫助減輕癥狀，改善病人的生活質量。但這樣的病人，其病情還不到需要搭橋的程度。

選第三種方法的主要理由是，這個病人有多支病變，而且有心功能減退。對這樣的病人，有很多研究表明，采用搭橋手術加藥物治療，與單用藥物或藥物加介入治療相比，可更有效地減輕癥狀，并有可能會降低死亡風險。

我當時投了方法三的票。當然，這是抱著“考試答題”的心態投的票，完全從治療效果和風險方面考慮。如果我們國家一個這樣的病人來征詢我的意見，多數情況下，我會建議他單用藥物治療并定期隨訪。之所以這樣建議，除了上面說的選第一種方法的主要理由外，還有兩個重要原因是：第一，歐美國家的病人基本上都不用自己負擔治療費用。而我們的病人很多需要自掏腰包。一次介入治療或搭橋手術，可能會花費全家一年的收入；第二，在我們國家，搭橋手術還不普及，有條件開展這項手術的醫院不多，有經驗的醫生也很少。如果由條件不夠、經驗不多的醫生做這個手術，風險很大。當然如果病人不用考慮經濟的問題，比如很有錢或是公費醫療，而且能有條件在一個很專業的心臟外科、由一個有經驗的醫生做手術，我會建議他做搭橋手術。如果他不同意做手術，我也不會反對他放支架。

我們國家共有88人參加了投票，投票給方法一的共40人，方法二和方法三的各24人。但我相信，這是在不夾雜其他因素下的結果。而實際的情形恐怕是，假如這個病人，甚至比他還要輕很多的病人，到一家可以做介入手術的醫院就醫，95%的可能是他會被放入支架，除非他實在付不起醫療費。如果他找的是一個心臟外科醫生，這個醫生的科室又可以做冠脈搭橋手術，90%的可能是，這個醫生會建議他做手術治療。

那么冠心病病人，到底應如何選擇治療呢？我的建議是：

? 如果是急性心肌梗死，特別是心電圖顯示有ST段抬高的急性心肌梗死，盡快采用介入治療，這是目前最好的選擇；

? 其他的冠心病急性發作，如果藥物治療后癥狀緩解不明顯，可以考慮介入治療或搭橋手術。如果有良好的經濟和醫療條件，也可以盡早做介入治療；

? 大多數慢性穩定性的冠心病，應首選藥物治療，只有在癥狀明顯，藥物控制不理想時，可以考慮介入治療或搭橋手術。

末了，再舉一個比較典型的例子。一位76歲的大爺，平時身體很硬朗，經常跑步、打乒乓球，從沒有不舒服的感覺。他兒子是個領導，為了孝順父親，讓人安排大爺到醫院做了個全面體檢，包括冠狀動脈CT檢查。結果發現，大爺的右冠狀動脈有一段95%的狹窄。體檢的醫生看到這個意外的發現，既激動，又緊張，立即讓大爺辦了住院。心臟科醫生為大爺做了造影，放了兩個支架。手術很順利，一個星期大爺出院，秘書結清了6萬多元的醫療費。領導請心臟科和體檢科的醫生們吃了頓大餐，親自敬酒。大爺也參加了，不住地感謝醫生們的救命之恩。

如果大爺是我的父親，我不會讓他做這個CT檢查。知道了這個檢查結果，我更不會去讓他放支架。這不僅僅因為我是個窮醫生。即使我中了頭彩，成了富翁，我也不會讓老人參加這樣一趟雖無險卻有驚、既無益又無趣的醫院之旅。實際上，如果讓一批普通的，沒有什么心臟病癥狀的老年人，去做冠狀動脈CT檢查或者做冠狀動脈造影，半數以上的人，會發現冠狀動脈的一處或多處有狹窄，甚至嚴重的狹窄。現在還沒有任何依據，能表明對這些人進行介入治療，對病人有什么好處，而治療的風險，卻是肯定存在的。

鏈接：冠狀動脈CT檢查

冠狀動脈CT檢查是經靜脈注射血管造影劑后，采用多排CT獲得冠狀動脈的圖像。這種檢查，和普通的冠狀動脈造影不同，不需要將管子伸到體內。冠脈CT檢查也可以發現冠狀動脈是否有狹窄、鈣化等。

現在，很多醫院，甚至體檢機構，將冠狀動脈CT檢查，作為一項體檢項目，對無癥狀的人進行檢查。這種不考慮適應癥的檢查會帶來很多問題，比如造影劑過敏的風險、X線損傷、檢查結果不好解釋，等等。因此，大多數醫學團體和專業醫生，并不贊成一般人做這樣的檢查。

吳海云

中國人民解放軍總醫院老年心血管研究所主任醫師、教授。本刊主編。