撥開云霧見晴天

尹連榮

“靈藥千般難得救，金針一撥日當空”，這是前人對針撥術治療白內障的描述。隨著醫療技術的發展，白內障手術也日臻完善。從最早的“金針撥障”到后來的白內障囊內摘除術、白內障囊外摘除術、現代白內障囊外摘除術、小切口白內障囊外摘除術，發展到今天最常采用的白內障超聲乳化聯合人工晶體植入手術，無論手術技巧、手術儀器還是手術效率及效果均發生了質的飛躍。由于超聲乳化白內障手術時間短（一般7分鐘左右都能完成）、切口小不縫合、安全性高、術后恢復快，已經成為成熟的眼科手術，視力為0.5以下的成熟期或未熟期白內障均為手術適應癥。

肖女士酷愛書法，半年內雙眼先后出現單眼復視，不能進行書法寫作，心里很是著急，到幾家眼鏡店配鏡均不能解決，今年8月來到我院門診。檢查雙眼視力：右眼 視力0.25，120度軸位存在75度近視散光，最佳矯正視力0.3；左眼 視力0.3，80度軸位存在50度近視散光，最佳矯正視力0.4； 33cm映光雙眼正位；晶狀體不均混濁（右眼NC2C5P2，左眼NC2C5P1），雙眼眼底未見異常。

診斷:雙眼老年性白內障（皮質性）。目前肖女士出現單眼復視的原因是由于晶狀體皮質纖維形態學變化引起屈光指數的改變;由于晶狀體混濁的不規則性和發生次序的不一致性，引起屈光狀態的紊亂，從而產生單眼復視。

鑒于這些結果，肖女士目前單眼復視是晶體源性的，配鏡不能解決，可通過白內障手術解決問題。

肖女士很疑惑：“一直以為白內障長老了、看不見了才能做，像我這樣的視力還能做嗎？”

醫生的解釋是：“以往白內障手術之所以要求成熟些再做，是因為那時是通過大切口將整個混濁的晶狀體娩出，所以成熟的白內障相對容易操作；而目前的白內障手術是通過超聲動力將混濁的晶狀體核塊打碎、乳化，再通過負壓吸引的方式吸出，所以成熟的白內障反而需要更多的超聲能量和時間才能夠完成手術，對眼內結構尤其角膜內皮的損傷也更大，因此未成熟白內障相對眼內損失及手術并發癥更少，術后效果更好。”

肖女士理解了超聲乳化手術的機理后，問道：“聽說手術還要往眼睛里裝一枚鏡子，我應該裝什么樣的呢？”。

醫生說：“人工晶體植入術是完整白內障手術的畫龍點睛之筆，術后視力好壞，除與手術本身有關外，還與人工晶體的種類和質量有關。隨著人工晶體技術和生物材料的不斷完善，同以前的人工晶體相比，現代人工晶體具有更多的臨床優勢。人工晶體除了有非折疊的硬晶體外更多的是可折疊的軟晶體，使得超聲乳化手術切口從6mm減小到3mm，甚至更小。患者術后視力恢復更快，散光更小。折疊晶體又存在多焦點與單焦點人工晶體之分，多焦點人工晶體的植入，一般可以解決遠中近距離視物的需要，而單焦點人工晶體的植入只能解決看遠或看近的需要。”由于肖女士喜歡近距離工作，所以，醫生建議其選擇多焦點人工晶體的植入，這樣可以解決遠中近距離視物的需要。

手術前，醫生為其進行系統的全身及眼部檢查，如血壓控制至平穩正常，血糖空腹8mmol/l,停用抗凝藥等。確定全身無感染灶后，術前3天點常規抗菌素眼液預防感染。術前一小時用復方托品酰胺點眼充分散瞳。

手術過程一：超聲乳化白內障并吸出

1.表面麻醉藥0.4%倍諾喜點術眼2～3次。

2.術眼常規消毒鋪巾，粘貼保護薄膜，簡易開瞼器撐開術眼（圖1）。

3.切口：根據術者習慣或角膜曲率選擇主切口的位置及切口種類（透明角膜切口、角鞏膜緣切口、鞏膜切口），本手術做角鞏膜緣3mm主切口（圖2）。

4.前房注入粘彈劑，做與主切口90度及以上的側切口。

5.環形撕囊：撕囊鑷做居中的、直徑約5mm的連續環形撕囊（圖3）。

6.水分離及水分層：用平衡鹽溶液行晶狀體皮質與囊膜的分離（水分離）和晶狀體皮質與晶狀體核分離（水分層）（圖4）。

7.超聲乳化：將超聲乳化機調整至超聲乳化程序，自主切口伸入超聲針頭，在劈核刀的配合下將混濁、變硬的晶狀體核分成小塊，通過超聲震動將核塊打碎，再通過負壓吸引的方式將這些小塊吸出。這個過程被稱為超聲乳化（圖5A, 圖5B）。

8.清除皮質：將超聲乳化機調整至注-吸程序，自主切口伸入注吸針頭，吸凈殘留皮質（圖6）。

手術過程二：人工晶體植入

多焦點人工晶體為折疊人工晶體，所以不必擴大主切口。植入前，首先將其裝入特定的植入器中；通過植入器將其送入晶狀體囊袋內；調整人工晶體位置，植入手術即算成功了。

置換粘彈劑，水密切口，術畢（圖7、圖8）。

手術后

術后囑其盡量不要劇烈搖頭、低頭、揉眼睛；控制咳嗽和打噴嚏；保持大便通暢，防治便秘，多食粗纖維食品；嚴格按醫生的要求，滴眼藥水，注意滴眼藥水的時候保持雙手衛生，切勿擠壓眼球。

術后第一天患者單眼復視癥狀消失，雙眼遠視力0.8，近視力jr2/33cm；肖女士對手術效果很滿意也很高興，因為她又可以繼續喜愛的書法工作了。

術后最影響視力的并發癥——

囊袋阻滯綜合征

王先生兩年前因老年性白內障行“右眼白內障超聲乳化吸出聯合非球面人工晶體植入術”，術后遠視力0.8，近距離工作需佩戴+3.0D的花鏡。但近半年視力下降逐漸加重，看遠需戴遠視鏡，且度數不斷增加，近距離工作所需花鏡的度數也不斷增加，而且戴鏡后視物仍然不清。

眼部檢查：右眼視力0.06；600度的遠視可矯正至0.12，角膜清，前房略淺，人工晶體在位，人工晶體與后囊之間存在一液腔（圖9），眼底未見異常。

王先生困惑地問：“我做白內障手術時醫生交代術后3個月屈光狀態穩定，可是為什么1年半后屈光狀態會發生變化？還會越來越嚴重？”

醫生向他解釋：“你目前患的是遲發型囊袋阻滯綜合征。囊袋阻滯綜合征是一種與連續環形撕囊有關的特殊并發癥，可分為術中型、術后早期型、術后遲發型；其共同特點是晶狀體核或人工晶體阻塞前囊膜開口，形成閉合的囊袋，致使液體在囊袋內積聚。而遲發型囊袋阻滯綜合征，可能是由于殘留的晶狀體上皮細胞增生，產生多種膠原和其他細胞外基質，使囊袋內滲透壓升高，液體進一步滲入囊袋中，囊袋內逐漸增多的液體使囊袋擴大，其結果使后囊膜向后凸入玻璃體腔。這樣在人工晶體后出現了一枚凸透鏡，且隨液體增多凸透鏡的度數不斷增高，這也就是為什么你的鏡子度數不斷增加的原因。”

王先生很高興：“看了這么久，今天終于明白了原因，那有沒有處理的辦法呢？”“當然有。”醫生很肯定地道：“一般可以通過YAG激光將晶體后囊打開使液體流入玻璃體腔內即可治愈；但也有患者由于液體積聚太多，YAG激光不能將后囊膜打開，只能通過手術將后囊撕開而進行治療。您的治療我們可考慮YAG激光治療。”

王先生很信任的點點頭并在激光治療單上簽了字。

給患者充分散瞳后，0.4%倍諾喜點眼1次，醫生指示患者坐于激光機前，就像進行裂隙燈檢查一樣，將接觸鏡置于激光眼結膜囊中，非激光眼盯著指示燈，調整好焦距使激光的瞄準光位于后囊上，進行激光治療。

大約2分鐘的時間，患者后囊出現了一枚直徑約4mm的圓形激光孔（圖10、圖11），晶體后囊殘片及積液流入玻璃體腔。取下前置鏡，非甾體類抗炎眼液點眼每天3次。

第二天復診，王先生高興地說“我已經看得很清楚了，又回到剛做完手術的感覺了。”視力檢查的結果，他的裸眼視力已由激光前的0.06升為0.8了，驗光存在25度近視，激光前600度的遠視已經消失。