拯救病態肥胖

李天舒

2011年9月上旬一個周二的上午，解放軍總醫院普通外科董光龍教授的專家門診來了一個特殊的病人，這是一個身高168cm，體重卻達到了155公斤的20歲的年輕女孩。

病人由父母帶著，低著頭，步履緩慢的挪進了診室。通過女孩及其父親的敘述董教授了解了病情。這個叫小青（化名）的女孩來自遼寧，從小就比別的同齡孩子胖，但由于進食量大且自己不能有效控制，在近5年體重增加顯著增加，體重由80公斤迅速增加到155公斤，BMI指數[體重(公斤）/身高2（米）]達到了55！屬于病態肥胖。

隨著體重的增加，病人出現了上樓氣喘、輕微運動感惡心、側臥胸悶、雙膝關節疼痛和半夜常常被憋醒。不僅如此，由于病態肥胖出現了頸部黑棘皮病，小青說，這也是常常被母親責怪沒有洗干凈。由于肥胖，小青沒有穿過合適的衣服，中專勉強畢業后找不到工作，基本沒有朋友。到了談情說愛的年齡更是交不到異性朋友。出現了自卑、壓抑等心理癥狀。

病人和家屬幾乎試遍了所有的減肥方法，包括針灸、按摩、運動、減肥藥等等，但小青的體重不但不見下降而且出現了一些藥物反應。在董光龍教授的專家門診，小青說：我活著沒有意思。小青的父母更是焦急萬分：求求醫生救救她！

針對小青的嚴重病態肥胖癥，董教授安排她參加了病態肥胖癥多學科聯合門診會診，解放軍總醫院這個由普通外科牽頭，內分泌、消化、營養、心理和整形外科專家參加的聯合門診會診制度是我國首個病態肥胖癥多學科聯合門診。通過一些檢查和多學科專家評估，小青被診斷為：病態肥胖癥；呼吸暫停綜合征；重度脂肪肝；糖耐量異常；雙膝創傷性關節炎；經過詳細周密的術前檢查和評估，根據小青年輕、重度病態肥胖等特點，決定為期施行腹腔鏡可調節胃束帶加胃垂直折疊術（Laparoscopic Adjustment Gastric Banding and Plication, LAGBP）。

手術歷時1小時50分鐘，醫生成功的為小青實施了完全腹腔鏡可調節胃束帶和胃垂直折疊術，出血少于5ml，術后當天下午下地，第一天喝水，術后兩天出院。

問：可調節胃束帶和全胃垂直折疊是一項什么技術？

董光龍：肥胖屬于全球高發病，據統計，僅我國就有近6千萬肥胖病人。實施手術，是目前治療病態肥胖癥唯一長期有效的方法，手術為肥胖其相關并發癥如糖尿病、高血壓、冠心病等嚴重疾病的治療帶來了希望。目前，常用的減肥手術類型主要有限制性和吸收不良性手術兩類。限制性如可調節胃束帶（LAGB）和袖狀胃切除（LSG）減肥術。限制性手術較簡單、并發癥少、療效較好，而且LAGB手術完全可以逆轉。但也存在不足：如束帶的滑脫、腐蝕、反復注水、胃小囊擴大等。袖狀胃切除術由于需要對胃進行切割縫合，所以存在發生出血和漏等嚴重并發癥的可能，且兩種手術減去多余體重比例往往只有50-70%左右。吸收不良性手術如胃轉流手術（LRYGB）具有減肥效果好的特點，但由于需要對胃和小腸進行多出切割和吻合等因素，手術較復雜、相對風險較大、營養等并發癥發生率高和不可逆等不足。針對上述情況，新型手術-可調節胃束帶和全胃垂直折疊，集中了對束帶和折疊可雙重調節及胃容量減少的優勢，即不需要像單純胃束帶術后需要頻繁的注水調節，也不需要像袖狀胃切除對胃進行切割縫合，更不需要像胃轉流手術改變胃腸道的生理狀態，干擾食物的正常消化、吸收過程。因此，該手術胃容積減少，但功能正常，食物可被正常消化；保留了幽門，因此無傾倒綜合征；未進行腸改道術，故而消除了腸梗阻、貧血、骨質疏松、蛋白質缺乏及維生素缺乏的可能；手術相對簡單，并發癥少，具有限制和胃減容的雙重且可以調節的作用。國際上初步研究顯示，其療效好、風險低。較單純胃束帶手術平均減除多余體重最多達18%（56%/74%）。解放軍總醫院在大陸率先將該新型減肥手術成功應用于臨床，為廣大肥胖病人帶來了福音。

問：手術過程是怎么樣的？

董光龍：手術全部在腹腔鏡下完成。醫生通過腹壁5個0.5-1cm的小孔，將微創手術器械通過小孔伸入腹腔在電視監視器下完成手術。手術的簡要步驟為：沿距胃小彎3cm距離，將自賁門左側至距幽門4-8cm的胃體大彎折疊向胃腔并用不可吸收線縫合，形成一個約100-150ml的小胃腔。折疊術完成后再進行一個可調節胃束帶手術。由于全部手術均用腹腔鏡微創完成，所以病人創傷小，恢復快，美容效果也好。一般手術當天即可下地，第一天即可喝水，術后兩天出院。

問：這一技術有何不足？存在哪些適應癥？

董光龍：但胃束帶加折疊手術同樣存在一些不足，如和單純可調節胃束帶一樣，腹腔里有束帶這個異物放置；手術時間相對單純可調節胃束帶或袖狀胃切除稍長，技術要求較高；減去多余體重的百分比較胃轉流手術低等。

減肥手術具有較嚴格的適應癥，如果您符合以下標準，您可以作為減肥手術的候選人：

1. 排除內分泌失調的單純肥胖癥；

2. BMI≥32kg/m2或BMI雖小于32kg/m2但存在退行性關節病、高血壓、高脂血癥、冠心病、胰島素抵抗性糖尿病、睡眠呼吸暫停、下肢靜脈淋巴阻塞肥胖相關性肺型高血壓等合并癥；

3. 年齡16～65歲；

4. 經非手術治療療效不佳或不能耐受者；

5. 無酒精或藥物依賴性,無嚴重的精神障礙、智力障礙；

6. 經心理測評無明顯相關的身心疾病者；

7. 清楚了解手術并決心通過手術改善生活方式者；

8. 愿意接受定期的醫學隨訪，有良好的醫從性者；

對于年輕患者，特別是年女孩，因為存在婚育對營養的不用要求，因此可根據BMI指數的不同情況，采用合適的手術方式，如腹腔鏡單純可調節胃束帶或可調節胃束帶加折疊術。

董光龍，解放軍總醫院普外三科主任，主任醫師、教授、博士研究生導師。從事胃腸道腫瘤的規范化和腹腔鏡微創外科治療、病態肥胖癥和糖尿病的微創外科治療及小腸移植的基礎和臨床研究。