游離肋骨-前鋸肌-皮膚復合組織瓣修復大面積顱骨缺損

舒暢 陶映雪 朱軍 付愛軍 李建民 陶智潞

[摘要]目的：探討吻合血管的游離肋骨-前鋸肌-皮膚復合組織瓣修復大面積顱骨缺損的臨床應用價值。方法：設計以胸背血管為營養血供的游離肋骨-前鋸肌-皮膚復合組織瓣，用以修復大面積顱骨缺損10例。結果：10例患者，組織瓣完全成活9例，壞死1例。隨訪1～10年，患者術后外觀滿意，無感染、皮下積液等并發癥發生。結論：游離肋骨-前鋸肌-皮膚復合組織瓣可以很好地完成大面積顱骨缺損的修復，是一種理想的自體修復材料。

[關鍵詞]顱骨缺損；顱骨成形；肋骨-前鋸肌-皮膚復合組織瓣；顯微外科

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）01-0009-03

Reconstruction of large skull defect using rib-anterior serratus muscle-skin composite flap

SHU Chang,TAO Ying-xue,ZHU Jun,FU Ai-jun,LI Jian-min,TAO zhi-lu

（1. Department of Plastic Surgery,The Affiliated Hospital of Hebei United University,Tangshan 063000,Hebei,China; 2. Editorial Office of Publishing Management Center ofHebei United University;3. Department of Neurosurgery,The Affiliated Hospital of Hebei United University）

Abstract:ObjectiveTo investigate the application of rib-anterior serratus muscle-skin composite flap in reconstruction of large skull defect.MethodsTen cases of large skull defect were repaired using revascalarized rib-anterior serratus muscle-skin composite flap,which blood supply was chest-ridge blood vessels.ResultsThe composite tissue flap survived with primary healing in 9 cases,while necrosis occurred at one case. From 1 to 10 years follow-up, the postoperative appearance was satisfactory,and no complications such as infection and subscalp hydrops were found.ConclusionsThe free rib-anterior serratus muscle-skin composite flap is an ideal autogenous repair material,which can be best used in reconstruction of large skull defect.

Key words:skull defect;cranioplasty;rib-anterior serratus muscle-skin composite flap; microsurgery

因外傷、腫瘤、顱內疾病等原因去骨瓣減壓所致的大面積顱骨缺損臨床上很常見。其修復在顱頜面外科中仍是一個具有挑戰性的難題。1983～2010年，我院應用吻合血管的肋骨-前鋸肌-皮膚復合組織瓣修復大面積顱骨缺損10例，取得了良好效果。

1資料和方法

1.1 臨床資料：本組10例，均為男性，年齡19～35歲，顱骨最大缺損面積12cm×14cm，最小8cm×8cm。致傷原因：交通事故5例，工礦外傷4例。木棒擊傷1例。顱骨缺損部位：顳部8例；顳頂部1例；顳頂額1例。單側顱骨缺損8例，雙側缺損2例。傷后距顱骨成形時間：3個月～10年。

1.2 手術方法：手術分胸部組和頭部組，同時進行。

1.2.1 胸部組：按顱骨缺損面積，切取帶血管蒂游離肋骨前鋸肌皮瓣。

切口設計：先在腋前線確定第6 肋骨的位置, 再根據顱骨缺損的面積, 確定所需含肋骨的根數和表層皮膚的范圍。自腋頂部沿背闊肌前緣至骼前上嵴的連線。先只切開腋部, 沿背闊肌前緣向后鈍性剝離, 并牽開背闊肌, 即可見由該肌中段進入肌肉的胸背血管神經束和在前鋸肌表面的胸背血管的前鋸肌支, 隨后設計制做以胸背血管為蒂的肋骨一前鋸肌一皮膚復合組織瓣。若取3根肋骨, 應選用第5～7肋，擴大原切口, 向前暴露出所需肋骨。切取組織瓣時，應邊切邊做邊緣固定縫合。自第7肋骨下緣和前鋸肌肋骨附著點的下緣, 切開前鋸肌、肋間外肌下緣的骨膜, 并用搖擺鋸按受區所需肋骨的實際長度先橫斷肋骨達1/2厚度。然后再沿肋骨下緣劈分切取肋骨的一半，同法切取第6肋和第5肋, 并細心地保護好胸背血管蒂。這樣就制成了帶有皮膚、前鋸肌、肋間外肌、肋骨骨膜和骨皮質的復合組織瓣。檢查有無胸膜損傷, 將背闊肌和部分胸大肌原位縫合，游離皮下組織, 縫合胸部切口, 皮下放置橡皮引流條。

1.2.2 頭部組：行受植床和血管吻合準備，在顱骨缺損區的顳側耳前發際顳淺血管附近設計“S”形切口，切開皮膚、皮下及帽狀腱膜，與耳前上方游離皮筋膜瓣, 并仔細分離出顳淺血管蒂1.5～2cm待用，清除顱骨缺損周緣的肉芽和結締組織，并按設計制做接受肋骨移植的骨槽。將帶血管蒂的游離復合組織瓣移植到顱骨缺損區，將肋骨用鈦釘固定在已備好的顱骨外板骨槽內, 再將組織瓣的其余部分與創口縫合固定后, 行顳淺動、靜脈分別與胸背動、靜脈的端一端吻合。在硬膜外和復合組織瓣間放置負壓引流管。

2結果

10例患者，術后組織瓣完全成活9例，壞死1例。無血腫，無感染，無皮下積液。隨訪1～10年，顱骨外形對稱，穩定性和抗御性能良好。供區：術中，胸膜撕裂傷1例，經胸腔閉式引流，3日后氣胸消失，復常。隨訪1～10年，切口瘢痕隱蔽，無胸廓變形和呼吸障礙等嚴重并發癥（圖1～12）。

3討論

3.1 大面積顱骨缺損的修復在顱頜面外科中仍是一個具有挑戰性的難題。理想的骨移植材料應具有良好的生物相容性和整合能力、化學性質穩定、術后長期維持其形狀、不易滑脫移位、可預知其長期生物學性質、易于塑形、輪廓化方便、價格便宜[1-2]。自體骨因其組織來源一致，具有完整骨質結構以及轉導、誘導成骨潛能，因而成為顱骨缺損修補術中比較安全可靠的材料[3-4]。然而自體骨移植，骨組織來源是有限的。同時造成供區新的損傷和潛在的供區組織功能降低及后遺癥問題，最嚴重的是自體移植骨片不同程度地吸收變小以至松動下陷[4-6]。

3.2 1982年，Harii[7]首先嘗試應用顯微血管化前鋸肌-骨瓣修復顱骨區復合缺損。隨后，文獻報道僅限于少許病例報道[8-11]。應用游離肋骨移植修復顱骨缺損，因游離肋骨需靠受植床毛細血管長入和組織液灌注及結締組織中成骨細胞和破骨細胞的作用維持造骨能力而構成松質骨和皮質骨。這種置換過程，由于受植床條件的限制，故移植骨的成活率有20%～90%的明顯差別[11]。筆者應用吻合血管的肋骨-前鋸肌-皮膚復合組織瓣修復大面積顱骨缺損10例，取得了良好效果。

3.3 手術要點：①一次切取幾根肋骨，移植骨也能成活，因為肋骨的血供豐富，主要來自肋間動脈，分布到肋骨體、頭及頸部，約在肋骨體中部內側面的滋養孔進入肋骨，通過皮瓣血循環動態的研究表明，骨骼表面，只要有肌肉附著，血循環就會通過肌肉上的血管營養移植骨；②復合組織瓣應設計在肋骨的前外側，因為肋骨的后外側無前鋸肌附著，肋骨組織瓣不易成活；③切取1/2厚的肋骨片，這樣，即使同時切取幾根肋骨也不會引起胸廓變形和呼吸障礙；④肋骨瓣切取時有造成氣胸及損傷血管神經束之虞[12]，操作要小心。

3.4 該術式的優點：①解決了自體移植骨塊吸收的難題：吻合血管的游離骨移植是活骨組織，骨細胞仍按原方式進行新陳代謝，即使在條件較差的受植床上，移植骨也能成活[11]；而且，肋骨及肋骨膜動脈的供給包括起自胸主動脈的肋間后動脈和起自胸廓內動脈及肌膈動脈的肋間前動脈；其走行過程中發出肋骨營養動脈和骨膜動脈，經分散的滋養孔進入肋骨；肋角外側段肋骨平直且骨密質成分較多，滋養孔密集，肋間動脈起始處外徑平均為2.3mm，靜脈平均為3.5mm，血管神經束走行恒定，適合與頭面部動靜脈作顯微外科吻合[13]；②修復效果好：肋骨表面附著有前鋸肌、肋間外肌和皮膚，修復顱骨缺損后，大大增加了對外力的抗御性能；③供區并發癥少：肋骨瓣具有其自身優點：取材方便、快速，損傷小；同時，筆者切取的是1/2厚的肋骨片，即使切取幾根肋骨也不會引起胸廓變形和呼吸障礙；④手術安全高：即使復合組織瓣壞死，切除壞死肌皮瓣，僅保留游離的肋骨片，移植骨也有一定的成活率。缺點：①復合組織瓣較臃腫；②皮瓣無毛發生長，需二次手術修復；③手術操作需要熟練的顯微外科技術。

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[收稿日期]2011-07-10 [修回日期]2011-09-08

編輯/張惠娟