下腹部島狀皮瓣修復會陰部瘢痕畸形15例

郭志謙,張新合,楊新蕾,雷磊,江碧川,孟紅陽

[摘要]目的：總結下腹部島狀皮瓣修復會陰部瘢痕畸形的臨床經驗。方法：回顧性分析下腹部島狀皮瓣修復會陰部瘢痕攣縮畸形15例患者的臨床資料，單純采用以旋髂淺動靜脈為蒂形成的皮瓣3例、單純采用腹壁淺動靜脈為蒂的皮瓣5例，兩組血管均包括在內的皮瓣7例。結果：所有皮瓣均存活，局部畸形糾正，患者滿意，經隨訪6～48個月，皮瓣色澤良好，質地柔軟，排尿排便功能恢復正常，髖部活動無明顯受限。結論：下腹部島狀皮瓣轉移術可提高會陰部瘢痕畸形的修復質量。

[關鍵詞]下腹部島狀皮瓣；會陰部；瘢痕

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）01-0023-02

Low abdomen island flap for the repair of pudendal scar

GUO Zhi-qian,ZHANG Xin-he,YANG Xin-lei,LEI Lei,JIANG Bi-chuan,MENG Hong-yang

(Deparmemt of Burns and Plastic,No.174 Hospital of PLA,Xiamen 361003,Fujian,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the result of repairing the pudendal scar with lowabdomen island flap.MetheodsFifteen cases which have been repaired by three types weresummarized,including three cases with the island skin flap pedicled with the superficiceliliac circumflex artery,five cases with the island skin flap pedicled with superficialinferior epigastric artery and seven cases pedicled with both of them.ResultsAllflaps survived satisfactorily.Sufferer approve of the change of local abmormality.Followed upfor 6 to 48 months,the contour of skin flap were fine,the form of pudendum,function ofemiction and defecate activity were normal.ConclutionLow abdomen island flap can improve the quality of repairing the pudendal sca.

Key words:low abdomen island flap;pudendum;scar

會陰部因部位隱蔽，燒傷機會較少，但由于會陰部的解剖部位及生理功能特殊，有泌尿生殖器外口和肛門，會陰部潮濕，分泌物多，細菌易繁殖，故傷后常因創(chuàng)面感染導致延遲愈合，同時該部位皮膚松弛，皺褶、溝窩多，愈合后易發(fā)生瘢痕攣縮畸形，常導致患者雙下肢外展受限，蹲坐不能，大小便排泄困難，兒童外生殖器發(fā)育不全，成人性功能障礙，后果嚴重，修復工作存在諸多困難。自2003年04月01日～2011年04月01日，我科應用下腹部島狀皮瓣修復會陰部瘢痕畸形，所有皮瓣均存活，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：15例患者中，男9例、女6例，年齡6～54歲，均為周圍型瘢痕，面積4cm×6cm～20cm×26cm，伴肛門狹窄3例，隱匿性陰莖3例。單純采用以旋髂淺動靜脈為蒂形成的皮瓣3例、單純采用腹壁淺動靜脈為蒂的皮瓣5例，兩組血管均包括在內的皮瓣7例。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備：除做好外科手術常規(guī)準備外，術前3天常規(guī)無渣流質飲食，口服甲硝唑0.2g，3次/日，術前晚和手術清晨行清潔灌腸，細致準備會陰部皮膚，清洗陷窩內污垢，同時不能損傷組織，瘢痕潰瘍創(chuàng)面需提前換藥清潔術區(qū)。術前用超聲多普勒血流儀檢測腹壁淺動脈、旋髂淺動脈的走向及其分布情況，并美藍標記。

1.2.2 方法：患者麻醉后取平臥位或截石位。首先美藍畫線設計瘢痕切除范圍、松解部位，切口呈鋸齒狀，以防止直線瘢痕形成；于深筋膜層切除瘢痕，松解基底攣縮纖維帶，陰莖、陰囊、大陰唇等復位，雙下肢外展至少達60°。根據(jù)會陰部松解后創(chuàng)面大小，制成受區(qū)創(chuàng)面模板，長寬各放大2cm，以逆行法按“點、線、面、弧”的原則設計下腹部島狀皮瓣。從腹股溝韌帶中點下方股動脈搏動最明顯處分別至臍部及向髂前上棘方向作連線，前者大致為腹壁淺動脈的體表投影，后者為旋髂淺動脈的體表投影[1]。一般情況下，雙側下腹部均可選用。若所需皮瓣面積較小，可只選擇其中一組血管為蒂，以旋髂淺動靜脈為蒂形成的皮瓣厚度薄于以腹壁淺動靜脈為蒂的皮瓣[1]。如所需皮瓣較大，可將兩組血管均包括在皮瓣內。我科15例患者中單純采用以旋髂淺動靜脈為蒂形成的皮瓣3例、單純采用腹壁淺動靜脈為蒂的皮瓣5例，兩組血管均包括在內的皮瓣7例。下腹部皮瓣旨在修復會陰部軸心創(chuàng)面，需針對患者設計個性化方案，聯(lián)合會陰周圍局部皮瓣、瘢痕瓣、斷層皮片移植等方式封閉創(chuàng)面。植皮區(qū)打包固定，島狀皮瓣暴露觀察血運，皮瓣下留置負壓引流管及引流條。

1.2.3 術后處理：術后患者絕對臥床7～10天，取平臥位，雙大腿屈曲外展，小兒患者需蛙式石膏固定制動并精心看護。7～10天內進無渣或少渣高熱量流質飲食；限制排便，以術后5天排便為宜，使手術區(qū)保持清潔，避免污染；常規(guī)留置尿管。術后加強會陰部護理并密切觀察皮瓣血運，保持負壓引流管通暢。

1.3 結果：本組15例患者皮瓣均存活，隨訪6～48個月，所有患者皮瓣色澤正常，質地柔軟，外觀不臃腫，未見繼發(fā)攣縮，下肢活動明顯改善，髖部活動無明顯受限，二便排泄通暢，患者滿意。

1.4 典型病例：某男，13歲，會陰左大腿熱液燒傷傷后3年，會陰部瘢痕攣縮畸形，左腹股溝區(qū)攣縮，左髖部外展受限，采用左側含旋髂淺動靜脈及腹壁淺動靜脈的島狀雙葉皮瓣+自體中厚皮修復會陰部攣縮畸形，供瓣區(qū)直接縫合，術后皮瓣一期存活（如圖1～4）。

2討論

2.1 會陰部瘢痕攣縮的治療方法包括瘢痕切除、松解，局部改形術，皮片移植術等，以矯正肛門、外生殖器畸形，恢復會陰部及下肢正常功能[2]。會陰部的原發(fā)或繼發(fā)創(chuàng)面，皮片移植通常成活率不高，即使成活后也容易攣縮或者破潰，局部皮瓣轉移可充填缺損，且血運豐富、具有較強的抗感染能力，是修復會陰部創(chuàng)面的理想選擇[3]。下腹部皮瓣轉移修復會陰部瘢痕有如下優(yōu)點：①皮瓣有足夠厚度，可避免皮片移植后期的瘢痕增生、攣縮，耐磨性好，可避免皮片易出現(xiàn)的損傷、潰瘍、皮疹等缺點，遠期效果理想；②皮瓣外形飽滿，質地柔韌，無皮片移植后的凹陷、僵硬及色素沉著，有助于恢復會陰的豐滿圓潤、光滑等特點[4]；③雙側兩套血管來源皮瓣，可靈活組合修復會陰部創(chuàng)面。

2.2 下腹部島狀皮瓣相對創(chuàng)傷大，部分患者及其家屬不易接受，需嚴格掌握應用指征：①切除瘢痕后，皮膚軟組織缺損大、深，游離植皮不能滿足恢復外形；②瘢痕增生伴有外生殖器畸形或排尿功能障礙者，游離植皮不能修復者；③瘢痕增生所致肛門狹窄、閉鎖及排便異常等畸形；④伴有反復不愈的瘢痕潰瘍[4]。

2.3 在設計和切取皮瓣時應注意：①按設計線切開皮瓣遠端及兩側，于腹外斜肌筋膜表面從遠端斜向近端分離并掀起皮瓣；②在形成腹部皮瓣筋膜蒂時，需行透光試驗，借助手術無影燈光向皮膚照射，可從皮下脂肪面觀察到軸心動靜脈的走向，根據(jù)血管走形及時調整皮瓣范圍及蒂部位置[1]；為避免損傷皮瓣內血管，皮瓣蒂部近端切至腹股溝韌帶上2～3cm為止[5]；③皮瓣在保證血運的情況下適當修薄，可在Scarpas 筋膜淺面削薄[6]；④皮瓣可制成“V”型雙葉皮瓣（如典型病例所示）以同時覆蓋會陰前后創(chuàng)面，王曉敏等提出當腹壁淺動脈缺如或管徑較細、位置靠內時候，其外側旋髂淺動脈上升支的管徑就代償性增粗，其位置也較高，分布于下腹壁的外側半范圍更廣[7]；皮瓣切取時需考慮此點；⑤以旋髂淺動脈為軸心血管的髂腰部皮瓣，可切取寬度10～12cm，長度可達26cm以上，如同時含有腹壁淺動脈的皮瓣范圍可進一步擴大，且可修剪成含真皮下血管網(wǎng)的軸型皮瓣[8]；修剪成真皮下血管網(wǎng)皮瓣時，要保留2mm左右脂肪層，勿傷及真皮下血管網(wǎng)，術后適當加壓包扎，使其與創(chuàng)基貼合牢固[9]；對于皮瓣末端可能發(fā)生血運障礙部分，可將末端皮瓣修薄制成全厚皮片，局部打包，比單純植皮存活率高，遠期攣縮率低；⑥皮瓣既可經皮下隧道也可經明道轉移，皮瓣蒂部避免受壓、過度扭轉以免影響皮瓣血運，我科手術病例多數(shù)直接轉移至會陰部創(chuàng)面，蒂部形成的“貓耳”可二期修整。

2.4 術者認為術后需鼓勵和幫助患者加強功能鍛煉，手術治療只能為功能恢復創(chuàng)造有利條件；同時需行綜合抗瘢痕治療，采用“硅酮膠膜+壓迫”二聯(lián)療法，抑制切口線瘢痕增生，對于會陰部瘢痕疙瘩者，因放射治療易引起局部發(fā)育障礙，不建議使用，可采用“激素治療+硅酮膠膜+壓迫”三聯(lián)療法，以期最大程度抑制瘢痕疙瘩復發(fā)。劉建春等[10]亦認為對燒傷后會陰部瘢痕攣縮畸形進行恰當?shù)恼问中g，結合術后的功能康復鍛煉和彈性短褲的壓迫治療，是治療燒傷后會陰部瘢痕攣縮畸形的有效措施。

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[收稿日期]2011-08-18[修回日期]2011-11-19

編輯/張惠娟