脈沖染料激光(595nm)不同參數治療老年性血管瘤的療效觀察

林孟盈,胡倩婷

老年性血管瘤（senile angioma）是最常見的一種獲得性良性血管瘤，好發于30歲以后，部分出現在青春期或大于60歲的老年人。病因不明，可能與內分泌改變有關。皮疹早期為針尖至針頭大瘀點，后逐漸發展成鮮紅色、圓頂狀或息肉樣丘疹，多分布在軀干及上肢，數量隨年齡增加而增多 [1]。以往，主要靠臨床醫師主觀判斷，隨著皮膚鏡深入的研究和廣泛應用，皮膚鏡能對其提供有效且客觀的診斷[2]。老年性血管瘤平時無癥狀，外傷時可能出血，患者常因影響美觀而就診,主要的治療方式為電燒、冷凍及激光等。以往治療方法很多，但治療時會有疼痛、傷口恢復期、凹陷性瘢痕、色素沉著、色素脫失等不良反應發生[1,3]。2011年1月～2011年9月，筆者科室采用595nm脈沖染料激光治療老年性血管瘤52例（共156處），采用隨機、單盲對照，將患者分為三組不同能量或光斑，比較其臨床療效及不良反應，現總結如下：

1資料和方法

1.1 一般資料：老年性血管瘤患者52例，均為我院職工，其中男25例，女27例，年齡22～48歲，平均為33.38歲，病程1～10年。每例患者隨機于軀干或上肢部位取三處皮損，共156處，選擇皮損大小直徑約1mm，且高出皮面，既往未接受其他治療者。

1.2 儀器及治療參數：Vbeam 激光儀（美國 Candela）,波長595nm，頻率1.5Hz，脈寬均選擇1.5ms，動態冷卻系統(DCD)均選擇：噴射40ms，間隔20ms。其余參數分別為，第一組：光斑直徑3mm，能量12J/cm2；第二組：光斑直徑5mm，能量12J/cm2；第三組：光斑直徑3mm，能量15J/cm2。

1.3 治療方法：將三處皮損隨機分為上述三組參數進行治療。治療前以清水清潔皮損并照相，每處治療時均擊發一次，治療后10min、第2天、3天、5天、1周、2周、3周、1月、2月、3月，進行記錄及拍照。

1.4 療效評價：隨訪1周、2周、3周、1月、2月、3月時判斷療效。療效評價標準：基本痊愈：皮損消退＞90%；顯效：60%＜皮損消退≤90%；好轉：30%＜皮損消退≤60%；無效：皮損消退≤30%。以基本痊愈、顯效兩項累計占總例數的百分比計算有效率。

1.5 顏色：治療后即刻及每次隨訪時，以視覺模擬評分法(Visual Analog Scale，VAS)記錄顏色變化，分別為0（膚色），5（紅色），8（紫色），10（黑色）。

1.6 不良反應：治療后及每次隨訪時記錄不良反應，包括：疼痛、水腫性紅斑、瘀斑、萎縮性瘢痕、潰瘍、水皰、感染等出現和消退的時間、嚴重度及轉歸。嚴重度分1～3級：1為完全沒有；2為雖有不良反應但程度較輕，無需處理；3為有不良反應程度較重，需要處理。疼痛加以VAS記錄，從 0（無痛）到10（劇痛）。

1.7 統計學方法：使用統計軟件SPSS 16.0。療效評價采用χ2檢驗，顏色變化采用重復檢驗方差分析，不良反應比較采用配對樣本的t檢驗，P＜0.05有統計學差異。

2結果

2.1 治療結果：第一、二組，在第1、2周隨訪時療效差異均有統計學意義（P＜0.05）,第二組優于第一組。第3周及其以后的隨訪時療效差異無統計學意義（P＞0.05）；第一、三組，在各時間點隨訪時療效差異均無統計學意義（P＞0.05），兩組療效相同；第一組及第三組，在第2周及其以后的隨訪時有效率達100%；第二組，在第1周及其以后的隨訪時有效率達100%（見表1）。治療前后典型皮損照片見圖1～3。

第一、三組治療，在第1周內皮膚顏色均為紫色至黑色，第2周隨訪時顏色接近膚色，第3周后隨訪時均為膚色，往后隨訪時顏色均無改變；第二組，從治療即刻起至第3天隨訪時，顏色偏紅色，第5天時紅色明顯轉淡，第1周時顏色接近膚色，第2周后隨訪時均為膚色，往后隨訪時顏色均無改變。從治療即刻起至第1周隨訪時，第一、二組的皮膚顏色差別均有統計學意義（P＜0.05）；第2周以后兩組皮膚顏色的差異則無統計學意義（P＞0.05）。第一、三組的皮膚顏色差別在各個時間點均無統計學意義（P＞0.05）(圖4)。

2.2 不良反應：第一組疼痛（嚴重性）平均等級為1.04，第二組為2.00,第三組為1.06, 以VAS記錄，三組平均分別為0.04,1.37，0.06。第一、二組之間及第一、三組之間的疼痛結果無相互干擾作用（P＞0.05）。第一、三組均無水腫性紅斑及瘀斑。第二組治療后均立即出現水腫性紅斑，第2天消退；第2天均出現瘀斑，平均7天消退。第一、二組疼痛、水腫性紅斑以及瘀斑的差異性比較均有統計學意義（P＜0.05）；第一、三組疼痛差異性比較均無統計學意義（P＞0.05）。第二組的疼痛、水腫性紅斑以及瘀斑程度較輕，無需處理。

3 討論

皮膚鏡下老年性血管瘤為多發的、邊界清楚的、紅色至紅藍色或藍黑色至栗色、圓形或橢圓形結構（名為lacunae）。在同一個血管瘤內Lacunae的大小及顏色可不一致、排列聚集或松散。當血管瘤累及比較深層的血管，Lacunae會出現在藍紅色的背景上[2]。本組患者均通過皮膚鏡確診。

氧合血紅蛋白（HbO2）是激光治療血管性疾病的靶基團，激光能量被HbO2吸收后轉換為熱能，熱能從紅細胞內的HbO2傳到血管壁，導致紅細胞凝固和血管壁封閉。HbO2主要吸收峰值為418nm（最高）、542nm、577nm，595nmPDL在不影響血管選擇性的狀況下，能穿透更深的真皮層內。595nmPDL治療微靜脈畸形療效較585nmPDL好，對病灶的清除率更高[4]。理想狀態下，脈寬（Tp）應等于熱弛豫時間（Td），如果Tp＞Td會減少組織特異性，導致周圍組織的熱損傷，如果Tp＜Td會引起血管內溫度急劇升高，組織內水分爆炸性氣化或光聲傳導，導致血管破裂，依據計算公式[5]及老年性血管瘤的管壁直徑50μm[6]，計算結果Td=1.12ms，結合儀器的功能，治療老年性血管瘤脈寬最恰當的選擇為1.5ms。Collyer等[3]采用585nmPDL能量5J/cm2，脈寬10ms，光斑直徑10mm，治療老年性血管瘤15例，治療后3個月隨訪發現585nmPDL的療效較KTP及電燒好，且治療疼痛最不明顯。激光穿透較深時到達靶組織的能量也隨之減少，595nmPDL需增加20%～50%的能量才能與585nm PDL的能量相等[4]。Collyer 等[3]使用DCD噴射30ms、間隔20ms，考慮到本研究能量增加，故延長噴射時間，噴射40ms、間隔20ms。Sivarajan 等[7]治療微靜脈畸形發現，7mm光斑與5mm光斑相比，能到達較深的血管，但療效無差異。Aghassi 等[6]運用皮膚CT(confocal reflectance microscope)觀察585nmPDL（光斑直徑5mm，能量5J/cm2）治療1mm的老年性血管瘤，臨床上觀察到病灶周圍出現瘀斑，皮膚CT觀察下血管周圍組織沒有任何改變，推測瘀斑是血管破裂出血引起，在治療數分鐘內，血管內可見與原來血管形狀一致的無定形條索狀折射物質，這種物質是由凝固的紅細胞與內皮細胞形成；2周后，皮損中央表皮壞死，黑色間隙中央有較小的正常組織；3周后，正常的表皮及真皮組織完全取代原來的皮損。

本研究中第一組及第二組光斑大小分別為3mm及5mm，而其他參數均一致（以下稱3mm光斑組和5mm光斑組）。5mm光斑組在第1周時有效率達100%；3mm光斑組在第1周時有效率僅為5.8%，兩組在第2周有效率相等，均達100%。第1、2周5mm光斑組的療效較3mm光斑組好；第3周以后隨訪時兩者療效相等。與Sivarajan 等[7]的結論相似，隨訪時間延長，兩組療效相同。Aghassi 等[6]及本研究結果指出，3mm與5mm光斑治療老年性血管瘤的主要機理可能不同，5mm光斑組均有瘀斑出現，瘀斑完全消退后均未見殘留血管瘤，提示主要以直接導致血管破裂出血，炎癥細胞吞噬壞死的細胞為主；3mm光斑組有結痂期，隨訪第2周時多數患者處結痂已脫落，第3周時所有患者痂皮完全脫落，機理是以凝固的紅細胞和內皮細胞引起局部血管阻塞壞死為主。治療時5mm光斑組均有輕度疼痛，3mm光斑組2例患者有輕度疼痛。5mm及3mm光斑組疼痛平均等級分別為 2.00及1.04，VAS分別為1.30及0.04，5mm光斑組疼痛較明顯。雖然5mm光斑組能在1周內即可達到100%的有效率，但均有治療時輕度疼痛、水腫型紅斑及瘀斑的不良反應；3mm光斑組在第2周時多數患者結痂脫落后可達相同有效率，第3周痂皮完全脫落后兩者療效差異無統計學意義，且不良反應明顯較少。第一、三組療效、不良反應及顏色的差異比較均無統計學意義。

總之，595nmPDL治療老年性血管瘤，光斑3mm，能量12J/cm2或15J/cm2，在療效及不良反應上并無差異。老年性血管瘤患者，病灶數量較多，595nmPDL參數為光斑3mm、能量12J/cm2，對其療效確切，僅少數患者在治療時有極輕微刺痛，無治療后不良反應，安全性高，值得推廣；光斑為5mm，病灶痊愈時間較短，但不良反應明顯，治療病灶數量較多時，患者不易接受；能量提高至15J/cm2，在療效及不良反應方面無明顯差異。

[參考文獻]

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[收稿日期]2011-10-24[修回日期]2011-12-11

編輯/李陽利