經12肋小切口腎竇內腎盂切開取石術80例

李奇孟 方偉杰 繆江偉 張斌斌 黃翔 宋旭陽 陳先全 蔡海榮 朱麗珍

[摘要] 目的 總結經12肋小切口腎竇內腎盂切開取石術的臨床應用經驗。 方法2005年9月～2010年12月共80例患者接受經12肋小切口腎竇內腎盂切開取石術，對手術入路、臨床效果及并發癥進行回顧性分析總結。 結果80例手術均獲成功，未延長切口。平均手術時間92 min（60～150 min），術中平均出血量102 mL（50～210 mL），均未輸血。術后36 h內均恢復進食。2例術后漏尿，分別于5 d、7 d后消失。7例有小結石殘留，行體外沖擊波碎石和藥物排石治療，結石排出。3例鹿角形結石患者取石時出現腎盂撕裂，借助Fr10導尿管的氣囊將回縮的腎盂組織牽出以方便縫合，效果良好。輸尿管支架于術后3～4周拔除，拔除后共有62例患者得到繼續隨訪，隨訪時間為3個月～4年，IVP提示腎盂、輸尿管無狹窄，術前腎積水都有不同程度減輕。 結論經12肋小切口腎竇內腎盂切開取石術創傷小、恢復快、療效確切、費用較低，是一種可以選擇的微創手術方式。

[關鍵詞] 小切口；腎竇內腎盂切開取石術；微創外科

[中圖分類號] R615[文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）01-146-02

Mini-flank trans-12th rib incision for intrasinusal pyelolithotomy in 80 cases

LIQimengFANGWeijieMIAOJiangweiZHANGBinbinHUANGXiangSONG XuyangCHEN Xianquan CAI HairongZHU Lizhen

Department of Urology，the Third Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Ruian 325200，China

[Abstract]Objective To report our initial experience of mini-flank trans-12th rib incision for intrasinusal pyelolithotomy. Methods Clinical data of 80 cases of patients with nephrolith underwent intrasinusal pyelolithotomy done through a mini-flank trans-12th rib incision were analyzed retrospectively. Results All the operations went successfully with no extension of the incision. The average operative time was 92 min (60-150 min)，the mean estimated blood loss was 102 mL (50-210 mL). All patients resumed oral intake in 36 hours.Leakage of urine happened in 2 cases and respectively disappeared after 5days or 7days.Undetected stones were found on KUB in 7 cases after surgery，which were cured by ESWL and (or) drug.Renal pelvis was splitted in 3 cases of staghorn calculi，then the reconstruction were successfully finished with the help of the ballon of a Fr 10 catheter.Ureter stents were moved 3-4 weeks after the sugery.62 patients have been followed up for 3-48 months，hydronephrosis relieved and no case of pelvis straitness happened. Conclusion Mini-flank trans-12th rib incision offers a new minimally invasive，effective and economic way for intrasinusal pyelolithotomy.

[Key words] Mini-incision；Intrasinusal pyelolithotomy；Minimal invasive surgery

2005年9月～2010年12月，作者采用經12肋腰部小切口行腎竇內腎盂切開取石術治療腎結石共80例，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共80例，男57例，女23例；年齡27～73歲（平均55歲）；左側33例，右側47例，其中9例合并對側輸尿管結石，手術均在對側梗阻解除后進行。單發結石53例，繼發盞內結石27例，鹿角形結石26例；腎盂內大結石最大徑范圍2.0～5.5 cm。合并中度以上腎積水者35例，合并腎功能不全6例，獨腎（解剖性或功能性）4例。1例患者入院時合并對側輸尿管結石（對側重度腎積水，腎皮質變薄），急性腎功能衰竭伴高鉀血癥，透析2次后安排手術，術中先處理輸尿管結石側后處理腎結石側。臨床表現：66例有不同程度患側腰痛病史，13例術前尿細菌培養陽性，9例有尿路刺激癥狀，7例有不同程度發熱，4例合并肉眼血尿，14例為體檢發現。所有患者術前均行B超、KUB平片及腎功能檢查，進一步行CT平掃6例，靜脈腎盂造影（IVP）54例，增強CT 掃描35例，CT三維尿路成像（CTU）20例。

1.2 手術方法

麻醉（持續硬膜外麻醉或氣管插管全麻）達成后，患者健側臥位，使身體冠狀面向腹側傾斜30°～45°，提升腰橋，消毒鋪巾，根據患者體重指數，沿12肋走行作5～7 cm切口，切口中點約位于12肋走行線和腋后線交點。逐層切開皮膚、皮下組織、背闊肌、下后鋸肌、腹外斜肌及腹內斜肌，在12肋尖上緣切一小口，伸入手指，將腹膜推向腹側。骨膜剝離指剝除12肋背側面骨膜，取肋骨起子將暴露于切口內的12肋前段徹底游離，咬骨鉗將其咬斷并去除，骨挫磨平斷端，注意保護神經。繼續切開至進入后腹膜腔，離斷膈肌腳使胸膜回縮，借助拉鉤便可很好地暴露術野。手術器械采用精細長柄的普通器械和小型的深部牽開器（部分帶有冷光源照明功能），切口內的照明采用無影燈外部照射和深部牽開器內照明，23例術中輔助使用腹腔鏡輔助監視和照明，主刀助手可以通過監視鏡和直視兩個視野手術。打開腎周脂肪囊，找到腎盂外間隙的分離平面，自腎門外向腎竇內鈍性分離，將腎門脂肪及腎實質牽開，根據具體情況在腎竇內“V”形或“Y”型切開腎盂，用取石鉗夾緊結石，以腦膜剝離器鈍性分離結石和腎盂壁間的粘連，再將結石輕輕撥動外牽，切勿用力過猛。如結石較大或鑲嵌較緊，可將其夾斷分次取出，取出結石后反復沖洗各腎盞。放置輸尿管支架，5-0可吸收縫線自外向內間斷縫合腎盂切口，切口深部可不縫合，腎門周圍放置引流后逐層閉合切口。3例鹿角形結石患者取石時出現腎盂撕裂，2例管腔缺失2/3，1例腎盂撕脫，腎盂組織回縮，術中將Fr10氣囊導尿管置入腎盂，氣囊注水3～5 mL，往外牽拉，將回縮的腎盂組織牽出，進行尿路重建。

2 結果

80例手術均獲成功，未延長切口。平均手術時間92 min（60～150 min），術中平均出血量102 mL（50～210 mL），均未輸血。術后36 h內均恢復進食，48 h內均下床活動。2例術后漏尿，分別于5 d、7 d后消失。術后復查KUB平片，7例有結石殘留，最大徑均小于1.0 cm，4例在拔除輸尿管支架前行體外沖擊波碎石治療，其余3例小結石予以藥物排石，3個月后復查結石均排出。3例腎盂撕裂患者，術后均未出現漏尿，術后3個月復查IVP，未發現腎盂輸尿管交界處梗阻。合并腎功能不全患者，術后1周腎功能復查均有好轉。輸尿管支架于術后3～4周拔除。輸尿管支架拔除后共有62例患者得到繼續隨訪，隨訪時間為3個月～4年，IVP提示腎盂、輸尿管無狹窄，術前腎積水患者積水都有不同程度減輕。

3 討論

腎竇內腎盂切開取石，傳統的切口長，術后切口疼痛較常見、恢復慢、住院時間長、遠期較易發生腰腹部肌肉松弛和切口疝[1]。近年來，隨著影像學及內鏡技術的發展及其在外科領域的成功實踐，微創外科的概念日益深入人心，泌尿外科醫生也一直在尋找微創的手術方式。經皮腎鏡碎石取石術及腹腔鏡下腎竇內腎盂切開取石術近年來得到迅速開展[2-3]，但其昂貴的設備價格、手術費用和較長的學習曲線使其在發展中國家的全面推廣受到了一定的限制。因此，具有損傷小、恢復快、費用相對不高、學習相對容易等優點的小切口手術目前在部分國家地區仍較受青睞[4-5]。

采用經12肋腰部小切口進行腎竇內腎盂切開取石，通過改進手術體位，借助適合深部操作的器械和照明設備，使傳統手術切口縮短為5～7 cm，定位準確，直達手術野進行操作，手術效果良好，創傷小、恢復快、切口美觀，本組均在術后36 h內恢復進食，48 h內下床活動，無1例術后出現頑固性切口疼痛、切口疝或腰腹部肌肉松弛。正確的手術體位和切口位置在此術式中非常重要。由于腎盂和腎實質處于同一冠狀面，傳統側臥位時，腎實質和腎盂在術者的視線中呈上下重疊狀態，腎實質在上，腎盂在下，且大部分被腎實質包繞，此時如果要找到腎盂外間隙的分離平面，自腎門外向腎竇內分離，首先要避開垂直方向上方腎實質的阻擋，術野中用于暴露的器械就會增多，就需要較長的切口。我們在傳統的側臥位基礎上將身體冠狀面向腹側傾斜30°～45°，使得腎實質和腎盂在術者視線中在一定程度上變為前后相鄰狀態，方便了暴露和操作，在較小的切口中即可完成。腎門在體表的投影約在12肋下緣和豎脊肌外緣的交點，沿12肋走行作切口，切口中點約位于12肋走行線與腋后線交點處，即可很好地暴露術野。解剖學發現，12肋近側部約4cm位于胸膜反折之上，其余遠側部基本上位于胸膜反折之下，且胸膜下緣不隨12肋長短的變化而變化，故經12肋腰部小切口發生胸膜損傷的概率明顯下降，本組無患者發生胸膜損傷。

腎竇內腎盂切開取石術，首先要找對腎盂外間隙的分離平面，腎竇開口處的腎盂表面常有小血管經過，需小心分離，我們術中所使用的深部牽開器內照明和腹腔鏡輔助監視、照明有助于手術更加精細、順利地進行。取石過程一定要仔細、耐心，切勿急躁、暴力，因為同時有可能發生腎門部血管損傷或腎盂撕裂、撕脫[6]。本組無一例發生腎門部血管損傷，可能受益于內照明設備和必要時腹腔鏡的輔助監視放大作用。3例鹿角形結石患者取石時出現腎盂撕裂，其中1例早期的患者出現腎盂撕脫，考慮和結石較大、較復雜及切開腎盂時太靠近腎盂輸尿管交界處有關。術中我們將Fr10氣囊導尿管置入腎盂，氣囊注水3～5 mL，往外牽拉，將回縮的腎盂組織牽出，以便進行切實的吻合重建，隨訪效果良好；類似的應用見于早期腹腔鏡手術時閉合穿刺孔下方的腹膜[7-8]，在腎盂切開取石中的應用未見報道。

綜上，經12肋小切口腎竇內腎盂切開取石術創傷小、恢復快、療效確切，費用較低，是一種可以選擇的微創手術方式，適合在臨床尤其是在基層醫院開展。

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（收稿日期：2011-04-12）