多動癥診療的新動向

跨入二十一世紀以來，兒童多動癥這個病名逐漸在家長、老師中普及開來。孩子不安穩、老愛動，是不是多動癥？不好好做作業、學習成績不好，是不是多動癥？尤其是一些調皮的孩子，老師動不動就請家長：查查你們家的孩子是不是多動癥！一時間，多動癥成為籠罩在許多家長心頭的陰云。

2011年10月，美國兒科學會發布了《兒童青少年ADHD診斷、評估和治療臨床實用指南》，引起了世界兒科醫生的關注?？梢?，兒童多動癥不僅使家長揪心，老師煩心，也得到了醫學專家的關心。

望著孩子一天一天地長大，由抱在手中到滿地亂跑，活潑靈動的身影讓家長滿心歡喜。但是，倘若孩子總是惹事生非，做事經常丟三落四，還容易發脾氣，那么家長就要提高警惕了，他們很可能是患上了兒童多動癥。

何為兒童多動癥

多動癥又稱注意缺陷多動障礙（ADHD），是兒童時期最常見的神經和精神發育障礙性疾病?；颊咧橇φ；蚪咏?，但卻有著不同于常人的異常行為，比如注意力易分散、行為沖動、活動過度等，還伴有學習困難、學習成績不佳和社會適應能力低下等。

關于兒童多動癥的患病率，國內外報告不太一致。美國的學齡期兒童患病率為3%～5%。我國目前尚無大樣本流行病學調查，現有資料顯示的差別較大，從1%到10%不等，且男童患病率明顯高于女童。

關于兒童多動癥的病因至今還不清楚，可能由多種因素綜合引起，如家族性遺傳、神經生化因素、輕微腦功能損害、鉛中毒、濫用食物添加劑等。

多動癥的發展歷程

1845年，德國醫生霍夫曼第一次將兒童活動過多認定為一種病態。1931年，文科夫第一次將兒童活動過度稱為兒童多動癥，至今還在廣泛沿用。1937年，布雷特得利首先使用苯丙胺治療該病，開創了藥物治療多動癥的先例。

到20世紀50年代，學者將此癥與腦功能障礙聯系起來。隨著臨床研究的深入，文獻中經常出現輕微腦功能障礙（MSD）、注意缺陷障礙（ADD）、伴有多動的注意缺陷障礙（ADDH）、注意缺陷多動障礙（ADHD）等稱謂，這些都是兒童多動癥的別稱。目前國內外的許多學者都傾向使用“注意缺陷多動障礙”（ADHD）這一病名。

診斷標準

在精神疾病的診斷上，多年以來主要靠臨床經驗。因此，不同國家和地域，以及不同學者的學術觀點和對癥狀的理解，導致對同一患兒做出完全不同的診斷。目前，國際分類和診斷標準中有兩大類被多國廣泛采用，我國根據國際標準并參考國情，制定了一套自己的診斷標準，供國內應用。

第一類：世界衛生組織（WHO）于1989年出版了《國際疾病分類》第十版，簡稱ICD—10。ICD—10對國際精神障礙分類學影響很深遠，世界各國官方的疾病統計都依據該分類。ICD—10疾病分類中，將多動癥劃分為“多動性障礙”。此外，還強調了注意障礙和多動—沖動兩大主要癥狀同時存在。臨床醫師應直接觀察第一手癥狀，如在臨床上存在焦慮性障礙、廣泛性精神發育障礙、精神分裂等，則以上述診斷為主，不診斷為多動性障礙。

第二類：美國精神病學會（APA）出版的《精神障礙診斷和統計手冊》DSM系統分類，因為有詳細的診斷標準，因此受到國際上的重視并廣泛使用。DSM—Ⅳ將兒童多動癥命名為注意缺陷多動障礙（ADHD），并列出18條癥狀，在9條注意不集中癥狀中，如果符合6條以上，即可診斷為以注意障礙為主型；如果兩型都符合，則診斷為混合型。

第三類：中華醫學會制定的《中國精神疾病分類方案與診斷標準》（CCMD—3），在吸收了ICD—10和DSM—Ⅳ的優點的基礎上，融入了中國特色。不僅注意了中外文化的差異，而且還對癥狀的描述做了相應的修改。如果經診斷，符合CCMD—3中的4項多動癥狀，并且符合相應的4項注意障礙，則被判定為多動癥。

新指南對我們有何提示

2011年美國兒科學會（AAP）發布了《兒童青少年ADHD診斷、評估和治療臨床實用指南》。新指南中不乏一些新意，值得我們共同學習和研究。

提示1：診療年齡范圍擴大

與以往的ADHD診斷、治療指南相比，患者的年齡范圍擴大了。從過去的6～12歲擴至4～18歲，說明多動癥可從幼兒時期延續至成人，并不僅限于兒童時期。

由于小齡幼兒的診斷難度大，因此在確診ADHD時應慎重，要經過較長時間的細致觀察才能下結論。若早期發現兒童患有多動癥，應盡早治療，以免延誤至成人，造成不良后果。

提示2：除符合以往標準外，還須包括以下條件

（1）發病在7歲或7歲以前；

（2）癥狀必須要在2個或2個以上環境中表現，如學校、公共場合或家里；

（3）在社交、學業或職業功能方面存在臨床上的明確損害；

（4）需排除廣泛性發育障礙、精神分裂癥、情緒障礙或其他精神障礙疾病。

醫師在診斷ADHD時不僅要符合相關標準，而且還應以監護人、教師及精神健康臨床醫師獲得的相關信息為準。除此之外，還應排除其他共患疾病，如情緒和行為異常、焦慮、抑郁、品行障礙、學習語言障礙、抽動癥、睡眠障礙等。有共患病的ADHD患兒應轉到各專科進行治療；若青少年有物質濫用的癥狀和體征，應先于ADHD的治療。

提示3：遵循慢性病保健模式和家庭醫學治療模式

新指南認為ADHD是一種導致患兒癥狀和功能異常的慢性疾病。目前的治療只能減輕癥狀、改善功能，而不能徹底根治。因此，應將ADHD兒童青少年患者納入慢性病保健模式和家庭醫學治療模式。

提示4：重視行為治療

不同年齡段患兒，應采取不同的治療方法，但都離不開行為治療。

（1）學齡前兒童（4～5歲）：應以父母和教師管理下的行為矯治作為首選。若行為干預未取得明顯效果，且持續對患兒日常功能造成影響，可服用哌醋甲酯治療；但要權衡藥物治療的風險性和延誤治療的危險性。

（2）學齡期兒童（5～11歲）：允許使用美國食品藥品監督管理局（FDA）批準的可用于ADHD治療的藥物，并采用患兒父母和教師共同管理下的行為矯治，兩者結合效果更好。

（3）青少年（11～18歲）：取得本人同意后，可使用FDA批準的治療藥物進行治療，也可進行行為治療，兩者結合效果更佳。FDA批準的治療藥物主要包括中樞興奮劑（哌醋甲酯）和非中樞興奮劑（托莫西汀等）。藥物治療推薦個體化，藥物劑量應以最大療效和最小副反應為佳。