大病保險改革啟幕

8月24日，國家發展改革委、衛生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、保監會6部委聯合《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱《意見》）。這是自3月14日國務院印發《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》、6月5日保監會《關于貫徹落實<“十二五期間”深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案>的通知》之后，中央各有關部委聯合開展大病醫保工作的決心。由此，大病醫保的序幕正徐徐拉開，民眾期待已久的醫改又向前推進了一大步。

什么是“大病保險”？《意見》稱：“是指為提高城鄉居民醫療保障水平，對城鄉居民患大病發生的高額醫療費用進行補償，從城鎮居民基本醫療保險基金、新型農村合作醫療基金或城鄉居民基本醫療保險基金中劃出一定比例基金或額度作為大病保險資金，向符合經營條件的保險公司購買商業健康保險。”

《意見》指出，通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。符合基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險，自負盈虧。商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。

對于險企來說，大病保險的實施，既是挑戰，也是機遇。

大病之“痛”

有調查顯示：國內67.44%的網友根據自身經濟情況認為“不能負擔自己或家人大病就醫的費用，會危及到基本的生活需要”；另有28.42%的網友認為“負擔大病費用較為困難，需要借款或另找方式籌集”；認為“大病花費完全可以負擔”的網友僅占0.22%，不到一成。

“看大病”可以解釋為治療重大疾病時所需要的巨額醫療支出。世界衛生組織對大病的描述也是基于經濟的維度：災難性醫療支出。衛生部統計信息中心與世衛組織曾做過相關統計分析，2011年，我國災難性醫療支出發生比例為12.9%?！翱创蟛　彪y以承擔的費用可以導致“因病致貧、因病返貧”現象發生。這一點不僅僅表現在搜狐健康的網友態度調查中，在衛生部去年9月底發布的“健康中國2020”的戰略目標中，也明確說明：中國針對大病的保障制度尚未建立，面對大病所帶來的醫療費用負擔，因病致貧、返貧的問題和風險仍然比較突出。

中國是一個擁有巨大人口數量的國家，能夠讓“人人看得上病”也是醫改一直追求的目標。衛生部的統計數據表明，目前全國參加基本醫保的人數超過13億，“基本醫保覆蓋率超過95%，中國基本醫保已經編織了全球最大保障網”，“看得上病”對于大多數中國人來說或許不再是奢望。

9月19日，保監會召開城鄉居民大病保險工作會，對保險業開展城鄉居民大病保險工作進行全面部署。項俊波在會上指出，大病保險涉及10多億人的切身利益，是國務院領導十分關心的一項重大民生工程和民心工程。開展大病保險是完善多層次醫保體系的重要舉措，在政府主導的原則下，通過向商業保險機構購買大病保險方式，引入商業保險機制參與社會保障公共服務也是醫改“建機制”的重大創新和突破；建立大病保險制度為保險業參與醫療保障體系建設提供了新的途徑。

項俊波還強調，大病保險要引入市場機制，通過競爭降低承辦費用和管理成本。保監會將適當減免監管費、保險保障基金，調整大病保險資本要求等降低大病保險運行成本?！耙裱茖W定價、審慎定價原則，合理設定利潤上限”。

目前，保監會正在制定規范大病保險業務的通知和大病保險示范產品，細化大病保險相關規定，統一和規范服務標準，引導保險公司不斷提升服務質量，保護參保群眾合法權益，確保大病保險制度持續、穩定運行。

“地方模式”先行一步

談到大病保險，不得不談到先行一步的兩個地方模式，即“湛江模式”和“太倉模式”。

2009年1月，湛江市新農合與城鎮居民醫療保險并軌運行，解決了以往因兩種醫保制度繳費標準懸殊、統籌層次不同所造成的參保積極性不高、基金調劑能力弱等問題。為了進一步改善“并軌”后醫保報銷手續煩瑣、醫療資源配置不均、政府管理成本居高不下等狀況，湛江市決定引入商業手段，為城鄉居民基本醫療保險和補充醫療保險提供一體化管理和服務——通過建立“一體化咨詢服務平臺”，保險公司向全市居民提供包括基本醫療、補充醫療、健康管理、商業健康保險等政策咨詢服務；通過建立“一體化支付結算平臺”，實現病人診療費用結算信息在保險公司、社保部門和定點醫院之間的共享。

“湛江模式”的內涵是將商業保險引入社會保障體系，在不提高居民社保支出的前提下，通過保險公司提供大額補充保險提高居民保障。其中，打破醫保城鄉二元割裂，統一城鄉醫保，進而解決新農合高運行成本為其主要成效之一。

截至2012年7月，人保健康湛江中心支公司經辦的醫保項目覆蓋全市全部十個縣（市、區），累計承擔醫療保障責任超過18876億元。2012年承保人數671萬人，其中城鎮職工33萬人，城鄉居民637萬人，共占全市戶籍總人口比重86.36%。目前，該市參保群眾人均住院費用由2007年的8851元降至2008年的7369元、2009年的3543元，人次治療成本下降了約60%。

“湛江模式”也使得保障限額較過去提高了4-5倍，提高住院率情況下，醫保資金每年減少不當支出約2億元。對不同醫院實行差異化起付標準和報銷比例的規定也起到引導合理就醫、促進醫院資源合理配置的作用，其中規定：一級、二級、三級醫院起付標準分別為100元、300元、500元，補充醫療保險超過起付標準的報銷比例分別為75%、65%、50%。

除在財政補助、個人繳費和保障限額三個標準上保持一致外，在賠付結算上，建立一體化資金預付和結算平臺，根據精算評估結果，采取“總量控制、按月預付、年終結算”的先預付后審核結算方式，每月按實際應付款總額的80%預付給定點醫院，10%作為年終結算資金，10%作為審核資金，根據賠付案件最終審核結果多退少補。

人保健康數據顯示，截至2010年底，人保健康湛江中心支公司共對當地600多萬參保群眾提供了健康管理服務，為60多家參保單位制定了個性化的綜合健康保障計劃。

太倉市戶籍人口約47萬，常住人口約81萬，經濟綜合實力位居全國百強縣市前十位。2011以來，通過引入商業保險運作機制，建立覆蓋全民的大病補充醫保制度，初步形成了具有“基本+補充”特色的大病醫?！疤珎}模式”，即這次國家“大病保險”新政的藍本。但與國家新政不同的是，太倉把職工醫保和城鄉居民醫保都納入進來，職工和城鄉居民享受同樣保障待遇。

2011年7月，太倉大病補充醫保啟動，按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標準，從基本醫保統籌基金中直接劃出一部分建立，委托商業保險公司經辦，為個人自負醫療費用超過1萬元的參保人員，提供上不封頂的累進比例補償，職工和城鄉居民享受同樣保障待遇。從1萬元起直到50萬元以上，共被分為1-2萬元、2-3萬元、3-4萬元等13個費用段，越往后金額跨度越大，補償比例也從53%遞增到82%。

“太倉模式”的另一個特點是，職工和城鄉居民享受同樣保障待遇，這符合城鄉社保制度一體化的發展趨勢。正是基于以上特點，“太倉模式”受到國務院醫改辦的肯定和眷顧，成為全國“大病保險”的樣本。

太倉市政府規定，對住院的、自負費用超過1萬元以上的患者開始啟動大病保險，根據自負費用數額的不同，再設定相應的報銷比例，自負費用越高，報銷比例越高，最高可以報銷82%，而且在金額上沒有封頂線。一年來，該市共有3053人獲大病再補償。

大病保險制度實施一年來，截至2012年3月底，太倉共有3053名參保群眾獲得大病保險再次補償，占總參保人數的3.5‰；職工與城鄉居民大病患者的實際報銷比例分別達到81.0%和70.1%，在基本醫保的基礎上提高了5.2和14.4個百分點。

太倉市副市長周文彬介紹，根據醫院提供的三年的數據，算出太倉大病保險報銷需要的金額一年大概在兩千萬元。太倉市政府決定，政府和老百姓都不用新增費用投入，從醫保結余中籌集。2011年年度，太倉社保部門從醫保資金中籌集了2168萬元，這只相當于全市當年醫保資金累計結余的3%，絲毫不影響醫保資金的安全性，卻在當年使2604名大病患者受益。

農村試點逐步擴大

上個月，衛生部副部長劉謙在的國務院新聞辦公室新聞發布會上表示，衛生部對于農村居民重大疾病的醫療保障給予了高度重視。這項工作從2010年6月就開始啟動，作為探索，會同民政部一起。先是以農村兒童的先心病和急性白血病開始，逐步擴大到今年的20種疾病。主要的做法是通過對試點的病種實施臨床路徑管理，同時實行按病種定額或限價付費方式，這些改革的配套措施，規范了醫療行為，同時有效地控制費用。新農合在限定費用的基礎上，將重大疾病的實際報銷比例提高到70%。對于符合條件的救助對象，就是貧困的人群，與民政部合作，由民政部對救助對象再給予補償20%，二者相加可以到90%。

衛生部采取的辦法是逐步擴大試點，2010年開始是兩種疾病，到2011年在新農合統籌地區全面鋪開了，同時增加了6種疾病做試點。到2012年，上述8種疾病保險全面鋪開，有三分之一的統籌地區又增加了12種。

劉謙介紹，這項工作受到廣大農民群眾的歡迎，今年上半年，全國已經有343641名患者被納入新農合的重大疾病救治保障范圍，其中白血病患兒有4000多人，先心病患兒14000多人，費用的補償比分別達到74.1%和77%，如果是貧困人口再加上救助的話會更高。

婦女“兩癌”等6種疾病的救治人數也顯著增加，累計補償金額已經達到9.23億元。新增12種病的試點也有93181名患者獲得了救治，補償的金額也達到3.88億元。參合農民患重大疾病的費用負擔明顯減輕。

“前不久，發改委等六部門印發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，因為城鎮職工有大病的補充保險，而居民沒有，城鄉居民的醫?；I資水平差不多的，所以是對城鄉居民開展大病保險。這個工作是在基本醫療保障的基礎上，對高額的費用再給進一步的報銷。在基本醫療保障報銷以后，對患者自付的部分再做一定比例的報銷，這個比例現在文件要求不低于50%。”劉謙說。

劉謙指出，新農合重大疾病保障試點工作和六部委即將開展的大病保險工作的目的都是一樣的，只是具體操作有兩種方式，新農合大病保障是按疾病走的，大病保險是按費用走的。這兩種方式各有所長。按疾病走，選擇的是危害比較嚴重的病，而且這些病臨床路徑是清楚的，就是說它的治療是很規范的，同時費用也是可控的，能夠知道大概是多少錢，而且療效也是可知的，預后是清楚的。但是，病人是不能選擇患病種類的，這種方法會有公平性欠佳的問題。按費用走，超過多少錢都給予報銷，這是它最大的優點。但是這個方法必須得有一個依據，要有臨床路徑，要有合理費用的測算，這是最基本的，而這個最基本的東西如果做不到的話，可能會出現成本效益欠佳的問題。

劉謙認為，衛生部做這項工作是采取了“小步快跑”的辦法，目前衛生部還在進一步制定其他疾病的臨床規范。所以這兩種方式目的是一樣的，只是步驟有所區別。在六部委發布的大病保險的文件當中，是說兩種模式都可以，根據不同的地方去探索。作為衛生部來說，因為前期已經開展了大病的新農合的工作，所以銜接上的就是優先考慮這20種大病，但是會更進一步盡快擴大它的范圍。隨著投資水平和管理水平的提高，新農合對農民大病的保障能力還會進一步提高。

準入“門檻”會很高

大病醫療制度的實施對險企來說，為市場帶來了巨大的蛋糕，但并不意味著所有的險企都有資格進入。

根據保監會《關于規范城鄉居民大病保險業務的通知》（征求意見稿）上的要求，開展大病保險的保險公司應當具備以下基本條件：

首先注冊資本不低于人民幣20億元或近三年內公司凈資產不低于50億元；其次滿足保險公司償付能力管理規定，上一年度末和最近季度末的償付能力均達標；第三，在中國境內經營健康保險業務5年以上，具備良好的市場信譽，最近三年未受到監管部門或其他行政部門重大處罰；第四，具備完善的、覆蓋區域較廣的服務網絡；第五，能夠實現對大病保險業務的專項管理和單獨核算；第六，具備功能完善的健康保險精算制度和風險管理制度，健康保險核算制度和理賠制度；第七，具備功能完整、相對獨立的健康保險管理系統，能夠及時向監管部門報送大病保險的相關數據；第八，具備較強的醫療保險專業能力，配備具有醫學等專業背景的專職工作人員，配備具有相關專業知識的精算人員，核保和核賠人員等等。

另外，保監會還規定：“中國保監會向社會公示具有承辦資質的保險公司總公司的名單，并且每年一季度向社會公示名單的增減情況，各保監局向社會公示當地具有承辦資質的保險公司分支機構名單，并且每年向社會公示當地名單的增減情況”，同時，保監會也規定“對于具備大病保險承辦資質但在三年內未承辦大病保險業務的保險公司，須重新報中國保監會審核”。

保險分公司機構承辦大病保險應當具備以下基本條件：總公司具有大病保險承辦資質；總公司批準同意開展大病保險業務；最近連續三年未受到監管部門重大處罰；在開展大病保險的統籌地區設有機構；配備具有醫學等專業的專職服務隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務。

從以上關于資格的認證條款中，不難發現，在現有的健康險的保險公司中，并不是每家保險公司都有資格進入的。按照資格認證的八條，在現有的保險公司中只有中國人保、中國人壽、平安養老、中國太平洋、泰康人壽等少數公司才可能有機會進入，甚至上市公司新華保險能夠獲準的機會都不大。

關于保險公司究竟在其中有多少獲利空間和發展前景，有不少金融機構測算出不同的數據。最新華創證券的研究報告，也對此進行了估算。2012-2015年，進一步考慮大病保險對保費收入的帶動作用后，四家上市公司新增保費收入：2013年，國壽為60.44億元，平安為26.22億元，太保為54.11億元，新華為15.68億元；2014年，國壽為88.03億元，平安為38.08億元，太保為78.82億元，新華為22.85億元；2015年，國壽為115.86億元，平安為49.98億元，太保為103.77億元，新華為30.10億元。

可觀的保費不是一蹴而就的，將呈現逐步拉升的態勢。研報初步測算大病保險保費收入約為264.16億元，如果考慮其帶動作用，中性估算到2016年，此項政策對當年保費新增貢獻為1041.14億元。

大病保險與險企現有重疾險業務不沖突，有輿論擔心大病保險普及后，會分流險企現有的重大疾病保險業務。

一位資深健康險業務專家表示，兩者并不矛盾，可實現共贏?！爸丶脖ｋU的性質是定額給付，只要得病，就可以得到相應補償，與投保人的實際花銷無關。投保重疾保險符合條件的，可在大病保險理賠的基礎上，仍能獲得重疾險的賠付。”這位專業人士表示。

目前，各公司在重大疾病保險業務開展上非常積極。與此同時，一些大公司近年來也積極與當地政府合作，在大病保險業務上探索出各種新模式。