反保險欺詐的法律透視

為明確保險欺詐的相關法律規定，為保險主體提供反保險欺詐的法律支持，減少讀者關于反保險欺詐的盲區，本刊特邀武漢大學經濟與管理學院萬暄老師進一步解讀相關法律法規。

《保險中介》：我們常說的“保險欺詐”定義是什么？

萬暄：中國保監會《關于加強反保險欺詐工作的指導意見》，將保險欺詐定義為“利用或假借保險合同謀取不法利益的行為”，主要包括涉嫌保險金詐騙類、非法經營類和合同詐騙類等。

《保險中介》：目前，有哪些法律對保險欺詐做出了相關規定呢？

萬暄：1、關于“保險金詐騙”，有《刑法》第198條及相關司法解釋。

2、關于“非法經營”，有《刑法》第225條。

3、關于“合同詐騙”，有《刑法》第224條。

4、關于“尚不構成犯罪的保險詐騙活動”，有《保險法》（2009）第176條。

5、關于“非法經營保險業務”的法律責任，以及保險人、保險中介人在保險經營活動中的非合規行為的法律后果，法律層面的主要體現在《保險法》第7章“法律責任”（主要為行政責任）的相關條款中。

6、實施保險欺詐行為造成他人合法權益受損，依法還應當承擔民事責任。主要有：《保險法》（2009）第27條、第177條、《侵權責任法》相關法條（主要在第一章、第二章）等。

《刑法》第一百九十八條【保險詐騙罪】有下列情形之一，進行保險詐騙活動，數額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處一萬元以上十萬元以下罰金；數額巨大或者有其他嚴重情節的，處五年以上十年以下有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金；數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金或者沒收財產：

（一）投保人故意虛構保險標的，騙取保險金的；

（二）投保人、被保險人或者受益人對發生的保險事故編造虛假的原因或者夸大損失的程度，騙取保險金的；

（三）投保人、被保險人或者受益人編造未曾發生的保險事故，騙取保險金的；

（四）投保人、被保險人故意造成財產損失的保險事故，騙取保險金的；

（五）投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險金的。

有前款第四項、第五項所列行為，同時構成其他犯罪的，依照數罪并罰的規定處罰。

單位犯第一款罪的，對單位判處罰金，并對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員，處五年以下有期徒刑或者拘役；數額巨大或者有其他嚴重情節的，處五年以上十年以下有期徒刑；數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑。

保險事故的鑒定人、證明人、財產評估人故意提供虛假的證明文件，為他人詐騙提供條件的，以保險詐騙的共犯論處。

《保險法》（2009）中第7章法律責任中第一百七十六條：

【保險詐騙行為法律責任】投保人、被保險人或者受益人有下列行為之一，進行保險詐騙活動，尚不構成犯罪的，依法給予行政處罰：

（一）投保人故意虛構保險標的，騙取保險金的；

（二）編造未曾發生的保險事故，或者編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險金的；

（三）故意造成保險事故，騙取保險金的。

保險事故的鑒定人、評估人、證明人故意提供虛假的證明文件，為投保人、被保險人或者受益人進行保險詐騙提供條件的，依照前款規定給予處罰。

相關司法解釋方面，如最高人民檢察院公安部《關于公安機關管轄的刑事案件立案追訴標準的規定（二）》第五十六條？[保險詐騙案（刑法第一百九十八條）]進行保險詐騙活動，涉嫌下列情形之一的，應予立案追訴：

（一）個人進行保險詐騙，數額在一萬元以上的；

（二）單位進行保險詐騙，數額在五萬元以上的。

《保險中介》：有一種說法，司法機關只對已經構成事實詐騙的行為進行懲罰，對于詐騙未遂以及被保險公司或公估機構及時阻止的詐騙行為沒有相關的懲罰；另一方面，公估公司的調查結果也沒有相關的司法認可。您怎么看待這種說法？

萬暄：前一句話存在有待商榷之處：“已經構成事實詐騙的行為”是指的哪些行為？認定標準是什么？“保險詐騙未遂”不會受到法律制裁？

保險欺詐與保險詐騙是不同的概念，不能混用。

“民事欺詐”與“刑事詐騙”在客觀外在表現上雖然相似，但在構成要件上仍然存在明顯的區別，具體體現在主觀方面、客觀方面、內容方面和后果方面。

“保險欺詐”行為是有違誠信原則的不法行為，但并非所有的“涉嫌保險金詐騙類的行為”最終都會被定性為“保險詐騙”。如果情節尚未嚴重到滿足相應犯罪構成要件，便只是民事欺詐行為。

“保險詐騙”是一個確定的刑事罪名，有嚴格的構成要件要求，如果在保險活動中實施了保險欺詐行為，情節嚴重符合相應犯罪構成要件，即為保險詐騙；而保險詐騙犯罪行為即便未遂，如果情節嚴重，仍應依法追究責任主體的相應法律責任。

這是有據可依的。最高人民檢察院研究室《關于保險詐騙未遂能否按犯罪處理問題的答復》（[1998]高檢研發第20號）

河南省人民檢察院：

你院《關于保險詐騙未遂能否按犯罪處理的請示》（豫檢捕[1998]11號）收悉。經研究，并經高檢院領導同意，答復如下：

行為人已經著手實施保險詐騙，由于其意志以外的原因未能獲得保險賠償的，是詐騙未遂，情節嚴重的，應依法追究刑事責任。

何時起算“已經著手實施保險詐騙”？一般認為，應當從行為人提交索賠申請時起算“著手”，而非以行為人開始制造保險事故等為著手。

“公估公司的調查結果也沒有相關的司法認可”的說法也有待商榷。公估公司的調查結果并不具有當然的法庭證據效力，除非雙方當事人均認可，否則，在民事審判中也必經質證。

刑事罪名的構成要件要求更加嚴格，因此，在認定是否構成“保險詐騙”的刑事案件中，公估公司的調查結果當然也得經過質證環節，并由法庭依據相關證據規則來認定是否為合法有效的法庭證據。若公估公司的調查報告已被法庭接受為合法有效的法庭證據，還能再稱其“未獲得司法認可”嗎？

《保險中介》：相關法律的有待完善會不會影響保險機構和公估機構打擊騙賠的力度？如果會，應該如何改善？

萬暄：現行《保險法》中的不足，的確有礙保險公估人以獨立第三方專業人身份在反保險欺詐領域發揮更大的監督制衡作用。

《保險法》2009的相關條款，不僅未鞏固和提高保險公估人的既有地位，相反，還使之有所下降。

《保險法》第129條：“保險活動當事人可以委托保險公估機構等依法設立的獨立評估機構或者具有相關專業知識的人員，對保險事故進行評估和鑒定”。

“可以” ，縱容了保險公司在理賠過程中“一手獨裁”，降低了理賠的公平性和信息的透明度；一個“等”字將保險公估人與其他普通鑒定機構和個體專家混同。

當前，有關部門已開始著手構建反保險欺詐工作長效機制，建議將“提高保險公估人的法律地位”、“提高保險賠案專業保險公估人介入率”列入工作計劃，盡快修改現行《保險法》第129條，制定比《保險公估機構管理規定》效力層級更高的法規或條例。

《保險中介》：作為保險公司，在反保險欺詐方面應該如何防微杜漸？

萬暄：保險公司是反保險欺詐的主體，應從組織機構、資金配備、人員安排、教育培訓、信息化建設、反欺詐調查等方面著手，開展公司的反欺詐工作。

保險公司應制定與業務種類、規模以及性質相適應的欺詐風險管理政策，并應將反欺詐內控制度和流程覆蓋到產品開發、承保和核保、員工的招聘和離職管理、中介及第三方外包服務、理賠管理等環節。（摘自中國保監會《反保險欺詐指引》（討論稿））

具體來說，在產品設計、承保審核、后期理賠等環節要完善制度，嚴格把關。另外，可借鑒國外“公司內控”、“行業聯合+資源共享”等經驗。

個人簡介

萬暄，女，湖北武漢人。1999年7月起在武漢大學商學院（即現在的經濟與管理學院）任教，承擔學院多個專業本科、研究生以及MBA之法律課程的教學工作，主講過的課程有：《保險法》、《海商法》、《民商法》、《經濟法》、《國際經濟法》、《國際金融法》、《國際商法》、《國際稅法》等。研究方向：民商法、保險法和國際商法。