臺灣保險反欺詐經驗與啟示

臺灣保險反欺詐防治情況

（一）機構設置

臺灣保險反欺詐機構主要涉及兩種模式：一是政府跨部門成立的特別專案組，另一種是由包括政府、非政府組織、企業等幾種機構共同組建的專業服務機構。在臺灣，與保險犯罪懲防直接相關的部門主要有4個：法務部檢察署、調查局、金管會、內政部警政署。在四部門的框架下，2002年臺灣行政院為推動金融改革，成立金融改革專案小組下設金融犯罪查緝分組，由檢察署、警政署、調查局及金管會檢查局指派專人為聯絡人組成金融犯罪查緝分組。2002年6月至2004年11月，查緝分組向司法機關移送證券、保險犯罪案件共計203件，銀行犯罪案件154件。此外，2004年1月由政府主導，產壽險業公會及財團法人保險事業發展中心共同推動成立財團法人保險犯罪防制中心，董事會成員由來自保險局、產壽險公會、檢察署、警政署及學術界代表組成；經費來源于保險公司、產壽險公會和保險發展基金等各方捐助，而非納稅人。

（二）法制建設

一是加重保險犯罪刑責和確立財產追索權。為規避保險犯罪罰責輕、違法犯罪成本低的法律風險，2002年，行政院金融犯罪查緝小組建議修訂了包括保險法在內的七部金融類專業法律。其修訂重點是提高金融犯罪刑責和追索最終受益人非法所得。二是立法規定法院專庭辦理保險犯罪案件。臺灣在保險法中明文規定了法院為審理違反保險法的犯罪案件設立專業法庭或指定專人辦理，以法律形式明確了專案打擊保險犯罪。三是保險局修訂了相關法案。規定重大弊案爆發前，犯罪嫌疑人在一定條件下的財產轉移行為無效或可以撤銷，經過一系列完整的立法、修法程序，健全了保險犯罪查緝的法制體系，提升了法庭審理效能，為打擊犯罪行為提供了有力的法律保障。

（三）專庭辦案和多層磋商結合的聯合辦案機制

法務部設立專庭審理重大金融犯罪案件是臺灣金融改革中的一項重要舉措，其目的旨在加快案件審理速度，提高辦案效率。檢察署所轄偵查經濟犯罪中心下設金融犯罪查緝督導小組，負責專庭審理或專人辦理保險犯罪案件。還有由專家、金融監管部門等各方面力量組成的咨詢協調委員會提供咨訊、政策建議等支持。

多層磋商的辦案制度具體實施情況是：偵辦保險重大欺詐案件時，保險局負責督導保險犯罪防制中心召集相關保險機構提前部署配合工作，同時由保險局整合行業資源增援偵查工作的證據搜集、調查工作。針對保險業重大或特殊案件，檢察署金融犯罪查緝督導小組，會同保險局、調查局及保險行業專業人員共同研討案件，展開調查、取證，或督導與協助所屬各級法院察署偵查，并列管保險犯罪重大案件。對于檢察署列管的由地方檢察署辦理的重大案件，地方檢察署成立專案偵辦小組，并指派業務骨干專職查辦。

（四）聯系機制

由法務部調查局成立經濟犯罪防制執行公報，定期召集包括保險局在內的各相關單位，策劃、督導各機關在犯罪預防工作方面的相關事宜。同時，執行公報還著眼于通報犯罪活動變化，機動召集各單位研討保險違法犯罪新趨勢、案情新特點，強化會晤聯系機制的預警作用和為檢控機關偵辦犯罪提供業務咨詢。僅2006年，調查局經濟犯罪執行公報就召開5次反詐騙聯防平臺會議，利用跨部門力量，共筑電信監理、金融管理、預防宣傳、法規制定、警政偵查等多道防線，2006年較2005年欺詐案件發生率下降了4.23%。

臺灣保險反欺詐的主要特點

臺灣保險欺詐犯罪防治工作基于兩個基本原則：一是從重懲治，懲治于既然；二是綜合治理，防范于未然。其主要特點是：

（一）風險識別的廣泛運用

風險識別是金融監管基本目標之一，也是公司經營管理的重要環節，將風險識別方法廣泛運用于防治保險犯罪全過程，風險識別的主體包括保險公司、監管機關和行業公會，體現了犯罪防治的新趨勢，實現了風險識別范圍的全覆蓋。

保險公司對高風險的投保人、被保險人采取更嚴格的核保、核賠的措施。對高額保單（大額交易）、風險較大的險種以及特殊客戶都采用更嚴格的核保程序，多數保險公司均建立了比較完善的騙保風險識別措施，一是明確了犯罪高風險地域、高風險行業及高風險產品的標準。二是自主加入行業公會的通報系統中。三是建立了核保核賠的審批程序，根據風險程度決定審批權限。

納入壽險公會建立的核保通報制度有三種：一是人壽保險及傷害保險高保額通報，通報標準為累計危險保額三百萬元新臺幣以上。二是日額型疾病醫療險及意外醫療險高保額通報，疾病醫療險通報標準為累計危險保額住院日額兩千元新臺幣以上，意外醫療險通報標準為累計危險保額住院日額兩千元新臺幣以上。三是十四歲以下兒童保單建立核保及理賠通報系統。

產險公會建立的核保通報系統，通報內容包含十四歲以下兒童保單通報及傷害保險高保額通報，并與壽險公會完成數據共享。保險公司也可透過線上即時查詢保戶的投保情況。

理賠通報窗口，是在產壽險公會及各保險公司設立窗口，以專人專線建立理賠查詢機制，保險公司對于申請理賠案件，發現有疑似保險詐欺時，即時通報公會，并適時與司法單位聯系，信息實時與保險犯罪防制中心相連結。

同時，保險局會同有關部門對與保險犯罪密切相關行業進行檢查評估，對相關機構進行清理。如2006年健保局查核違規醫療機構，共檢查了1382家機構，針對保險金和健保金同時詐騙的特點，對假住院及住院異常、異常刷IC卡、費用申報異常3項重點檢查，共訪查270家醫療機構，查涉違規200家，追扣罰金3，819萬元新臺幣。保險犯罪防制中心正在努力建立可疑保戶或醫院等黑名單，用以破除惡意詐騙保險金的集團。

（二）靈活有序的組織框架

臺灣保險犯罪防治機構的組織特點是：政府主導與民間組織相結合；行政檢查與司法調查相結合；執法工作閃電戰與防控工作持久戰相結合；專人聯絡與專案合署辦公相結合。金融犯罪查緝分組聯絡人加強了保險犯罪案件通報聯系和查緝，加強國際司法互助和專家協作，有效提高了案件偵破率和結案率。通過各職能部門兵分幾路共同參與檢調的模式，充分發揮了各機構的優勢，有效打擊保險犯罪。在名車謊報失竊案、誘殺貧婦詐保案等行動中，金管會和調查局及其他機關調派相當專業人員進駐臺灣高等法院檢察署與檢察官合署辦公，增援重大案件的公訴工作。保險犯罪防制中心在研究保險犯罪理論、舉報投訴重大案件、建立保險犯罪防制資料庫、加強消費者教育、協調溝通警檢調機關及海基會聯系等多項工作中發揮了長效機制。

（三）信息引導偵查的犯罪情報系統

在臺灣保險犯罪防治體系中，基于信息平臺的案件通報查詢系統起發揮了數據匯總、及時預警和證據支持的功能。在金融犯罪查緝小組聯絡人的基礎上，臺灣逐步建立保險犯罪案件連線查詢系統。如2002年，壽險公會率先向法務部提供信息支持，提供包括壽險及傷害險高保額保單、違反告知解約保單的查詢，供法務部犯罪偵查，大大提高了偵破時效。財團法人保險犯罪防制中心成立后，從2006年起，逐步建立與產險公會、壽險公會、消防署數據對接系統，完成了包括保險理賠通報系統、失竊車輛車籍異動登記系統、火險資料庫等多個信息平臺的建設。目前保險犯罪防制中心還建立了疑似保險犯罪資料庫總歸戶查詢系統，在檢警消等單位偵辦保險犯罪案件時，可通過系統函查被保險人投保資料和理賠記錄等詳細資料，為取證、公訴等司法工作提供了強大的信息支持。

（四）反應迅速的案件報告制度

保險犯罪防治中心在處理疑似保險犯罪的過程中，形成了一套順暢、行之有效的案件報告制度。當保險公司發現一件保險理賠案具有保險犯罪特征時，可以將有關材料提交保險犯罪防制中心申請委托，中心經初審確定接受案件委托后，可以采取兩種方式進行案件報告，一是向檢警單位進行舉發報告，并參與進一步證據搜集舉證工作；二是可向中心內部咨詢委員會開會研究并提出建議方案，視決議進行舉發報告。內部咨詢委員會通常由刑偵、消防、保險監理、理賠、鑒證專家共同組成。

（五）融合力量的一體化行動

無論在打擊犯罪還是犯罪預防過程中，多方力量均眾志成城，共同完成目標。在打擊行動中，注重形成打擊合力，保險犯罪在臺灣屬“白領犯罪”，隱案多、手段不斷翻新，有的案件不僅涉及的金融犯罪還涉及刑事犯罪、貪污弊案、黑金犯罪等，打擊犯罪工作離不開各部門協作配合。各部門在聯席會晤、信息傳遞、線索協查、案件移送等方面取得了重大成效。如2005年10月，臺南地方法院檢察署、刑事警察局、調查局南機組、金管會保險局、保險犯罪防制中心聯合督辦，協調臺南市警察局、臺南市調查局、高雄港務局、臺南縣永康分局聯合組成專案小組，共同破獲了溫氏家族醫療保險詐騙案件，一舉抓獲溫氏兄弟為首的32人，一個犯案長達10年的投保人與醫務人員勾結共同騙取保險賠償的保險詐騙集團告破。

金融監管部門通過與司法部門、行業組織之間開展廣泛、密切的合作，懲防保險領域違法犯罪的相關政策得以順利實施。如金融監管部門在修訂保險法時，吸收了法務部關于加重犯罪成本、處置非法所得的意見，得到了行業公會、保險機構等業界的密切合作，使得保險法在量刑等方面實施能夠切實符合時代需要并順利推廣。

對內地保險業的啟示

（一）進一步完善政府主導的共同打擊保險犯罪框架

目前，中國保監會已與公安部建立良好的部際溝通機制，可在此基礎擴大溝通機制范圍，按照“統籌協調、明晰分工、共同推進”的原則，將檢察、司法、消防、稅務、工商、衛生、外交等部門逐步納入此保險犯罪防治框架，確定工作重點，合力推動保險犯罪防治工作。近期可在此框架下設一個打擊保險犯罪特別行動小組，定期召開部際聯席會，保監會就具體問題與各部門磋商，確保各項措施的實施效率，強化法律效力。可建立定期由公安等部門召集“反詐騙”部際聯席會議，結合多方力量共筑反欺詐防線。在將來聯合督辦案件過程中，保監會稽查局可向公安、檢察部門臨時派駐專人協助案件偵查，為舉證、公訴工作提供專業支持和溝通協調發揮作用。

（二）建立保險犯罪專業數據庫盡快實現信息共享

建立保險犯罪專業數據庫，將有助于解決保險公司在核保核賠過程中與投保人信息不對稱、道德風險的問題。臺灣經驗表明，強大的保險犯罪案件數據庫是構建嚴密犯罪防治體系的必要基礎。目前我國尚沒有專業保險犯罪案件數據庫，各類保險信息數據開放程度低，許多信息相對封閉和分散于各個部門和機構中，使信息缺乏透明度。功能完善的數據庫是建立保險犯罪防治體系必備的基礎設施。建議一方面要鼓勵保險機構注重自身數據庫建設；另一方面政府有關部門要建立行業或部門的數據庫，可在現有保險行業協會的車險數據平臺基礎上，將功能擴展到保險反欺詐方面，從而將簡單的技術平臺發展為可防控犯罪特別是保險詐騙的平臺。待條件成熟時，可將自建數據庫中的部分內容提供給保險機構或與保險機構共享，促進保險行業打擊犯罪能力提升。

（三）成立保險犯罪防治專業組織

目前，各保險公司在防治保險欺詐工作上還處于各自為戰的狀態，有些公司即使與當地檢察、公安機關聯合成立各類“保險鑒定中心”等，也受專業和技術條件限制及法律質疑。這一狀況嚴重影響我國保險反欺詐工作的效率，無法滿足日益增長的防治保險犯罪的需要，成立全國或地區性的保險犯罪防治組織迫在眉睫。結合我國實際，可在保監會的領導下，由保險學會或行業協會牽頭，各保險公司出資，公安、檢察參與，選聘專家成立保險犯罪咨詢委員會。咨詢委員會應承擔搭建宣傳平臺、協助案件偵查、對案件進行總結分析，掌握犯罪動向，了解作案手法，幫助公司改進業務流程的功能。

（四）逐步建立保險反欺詐情報系統

目前稽查局已就保險司法案件報告制度下發通知，正逐步建立可控可防、懲防結合的案件報告機制。在今后的工作中，可將此機制運用到保險反欺詐工作中來，規范保險公司疑似欺詐案件報告行為，保險公司在報告司法案件同時定期向保監會信息系統報告高額、疑似交易及保單報表（可參照人民銀行反洗錢工作大額、可疑交易報告制度），建立核保理賠通報機制。公司設立專門崗位，明確專人負責疑似欺詐報告工作。同時，保險機構應制定反欺詐報告內部管理制度和操作規程，并向中國保監會報備。

（五）加強保險反欺詐的交流與合作

加強雙邊和多邊合作，履行反欺詐職責，擴大交流合作是保險反欺詐工作的重要任務。為此，一是加強與國際保險同業交流，增進了解，學習國際同行的先進經驗，積極探求解決保險欺詐犯罪集團活動國際化、風險無疆界化的對策。二是主動承擔大國在打擊國際犯罪中的義務，開拓建立地區性反保險詐騙行動協議，有選擇有步驟的參加國際保險反欺詐活動（如國際保險反詐騙機構聯會International Association of Insurance Fraud Agencies IAIFA）。三是加強司法協作，深入開展在行政執法、培訓等方面的國際合作，落實與有關國家和地區的雙邊和多邊合作，為開展境外追逃、追回外逃保險犯罪資金，參與國際警務合作、共同構建保險反欺詐的國際網絡創造條件，進一步提高我國保險業反欺詐國際參與的深度和廣度。四是分階段突出重點開展跨地區的案件督辦合作。如針對近期多發的縱火案，可加強與港澳臺地區的合作，共同打擊因國際金融危機影響衍生的巨額騙賠、團伙犯罪案件。