支架一次超過三枚就該做搭橋

【典型病例】：

張大爺凌晨開始感覺心前區不舒服，疼，還燒心，于是家人把他送到醫院。檢查后，張大爺被診斷為急性心肌梗死。醫生建議做心血管造影，必要時做支架手術。“冠脈支架？”道聽途說的關于支架的種種傳聞，讓張大爺和兒女們心存疑慮：第一次發病，感覺也不是特別嚴重，真的需要馬上放支架嗎？

“搶”六小時“心肌時間”

本刊記者：張大爺自述此前沒有任何心臟病的征兆，且讓張大爺家人不能理解的是醫生不停催促，讓趕快做決定，家人們很苦惱，這么大的手術一點考慮時間都不給啊？

孫宏濤：急性心肌梗死是因感應心臟心肌營養的血管出了問題，導致持久而嚴重的心肌缺血，造成一定范圍的心肌急性壞死。在血管堵死早期，它供應的心肌細胞是“假死”，如果能在“黃金時間”（一般為6小時）內使血管恢復通暢，這部分的心肌細胞損傷是可逆的，可存活的；若超過寶貴的“黃金時間”，這些心肌細胞就很難恢復，成為“一團死肉”。這就是急診科醫生嘴里常說的“時間就是心肌，時間就是生命”的緣由。

本刊記者：那急性心梗一定要馬上做手術？

孫宏濤：一般而言，可觀察看看，早期進行靜脈溶栓治療也可以。但進行更加直接有效的介入治療（支架治療），則約70%-75%的血管能開通，大大提高患者以后的生存質量；若錯過黃金時間，甚至超過12小時，則靜脈溶栓或緊急安放冠脈支架的意義下降，與日后擇期手術的效果相差無幾。而擇期手術的風險要比急診手術的風險大為降低。也就是說，急性心肌梗死的患者，若還在黃金6小時（不超過12小時），則應積極靜脈溶栓及急診支架手術；若已錯過，個人認為已無行急診支架手術的必要，可擇期做冠脈造影及介入治療。

嚴重冠脈疾病應做手術

本刊記者：心肌梗死和平時我們說的冠心病有關嗎？

孫宏濤：冠心病（冠狀動脈粥樣硬化性心臟病），是一種常見的心臟病，是供應我們心臟血液、營養的冠狀動脈出現了硬化、狹窄，血流不暢，心臟的“營養供應線”瀕臨阻塞，進而出現心絞痛，心肌梗死等情況，嚴重時甚至危及生命。心肌梗死是冠心病的一種嚴重表現。

本刊記者：目前治療冠心病的方法主要有哪些？

孫宏濤：目前，在國際上，冠心病的治療基本是“三分天下”，藥物治療、介入支架、外科手術三足鼎立。藥物治療是所有治療的基礎，很多病人經過內科的藥物治療，癥狀得到了控制。而介入治療和外科搭橋手術則針對不同的病人，各得其所。研究發現，對于嚴重冠脈疾病的患者，介入治療和外科搭橋的遠期生存率和生活質量遠遠高于單純藥物治療組的患者，對此類患者應該更加積極地干預手術。

支架并非越多越好

本刊記者：介入手術也就是支架手術優勢在哪里？

孫宏濤：心臟支架手術具有效果好、創傷小、恢復快、可重復等優點，堪稱神奇。支架手術就是在我們的大腿根或者手腕上切一個小口，然后通過血管穿刺技術，逆著我們的血管，把心臟支架放入我們的冠狀動脈里面，然后在合適的位置把它釋放出來，撐起狹窄的血管，從而恢復冠狀動脈的供血，達到改善癥狀、“起死回生”的目的。

本刊記者：聽起來，支架手術應該是治療冠心病的最好手段吧？

孫宏濤：不能這么說，并非所有的冠心病病人都能采用支架這種簡單、安全、微創的方法來進行治療。一般而言，對于左主干病變、三支病變、多發、多處、彌漫病變或者主要血管分叉處的病變，醫生會建議最好采用外科“搭橋”手術。這些病變如果一味的強求植入支架，一方面是手術中容易出現問題，有些病人是根本不適合放支架的禁忌癥病人，容易出現生命危險；另一方面是很多彌漫性冠脈病變，若要完全解決問題，絕非2-3個支架就能解決問題。而同樣，支架手術同樣具有局限性，個人建議，若是左主干、三支病變、計劃植入支架超過3枚，病人應行外科搭橋手術為妥。

本刊記者：3個就做搭橋？前陣子我看新聞說一個人被放進去了7個支架呢！

孫宏濤：目前全國一年新增“支架人“超過20萬人之多。遺憾的是，目前國內的心臟介入醫生在種種復雜、甚至非醫學因素的驅動下，冠脈支架的植入有顯而易見的“擴大化”甚至“泛濫“的趨勢，一個病人，一次手術植入4-5枚，甚至5-7枚冠脈支架例子并不少見，這種被業內專業人士詬病的“怪現象”的背后是病人無端的被“濫放”，支架的醫生置于手術風險的浪尖，每放一枚支架，病人都要被迫在“鬼門關”上走一遭；同時病人還要無奈的為“濫放”支架的昂貴醫療費用買單。即使病人手術順利，濫放的支架也可能會給病人在出院后的日子里帶來麻煩。畢竟，這些支架在我們體內是一種異物，術后需要嚴格抗凝。支架越多，日后出現支架內血栓、狹窄的可能性就越大，很多時候，支架內的急性血栓形成是要命的。

支架后并非一勞永逸

本刊記者：支架后還能再次發生狹窄的可能嗎？

孫宏濤：當然，無論是介入支架手術還是外科搭橋手術，只是“治標不治本”，并非一勞永逸！它們如同一個“管道修理工”，通過“清淤”或者“架橋”，暫時疏通了血管，恢復了血液供應，改善了病人的癥狀。支架手術后有相當比例的患者的血管會出現再狹窄，在目前廣泛使用的藥物支架出現前，如最初金屬支架年代，再狹窄發生率高達30%。而即使支架內不狹窄，在別的現在不狹窄的地方也可能會出現新的狹窄，出現新的問題。可以說，若手術后仍不注意改變不良生活習慣這一“炸彈制造廠”，新的炸彈還會不斷產生，管道還會淤積，我們的心臟又將出現新的問題。

本刊記者：那么，支架后應該如何阻止新“炸彈”的產生呢？

孫宏濤：首先，要徹底的改變自己的生活習慣、方式，飲食要清淡些，心態放平和，多吃蔬菜水果，適當運動，堅決地和煙草說“拜拜”；其次，一定要堅持服藥。支架手術后，常常需要服用較多種類和數量的藥物，這些藥物里面最重要的一類藥物是抗凝藥。這類藥既是救命的，也是要命的。現在臨床上普遍使用的藥物支架的一種非常危險的并發癥就是血栓形成，若不按時吃這些抗凝藥，就可能有生命危險！而這些藥至少要服用半年以上。若這期間要接受其他手術，一定要和您的心臟科醫生協商，萬不可自行停藥；再次，要注意定期檢查。包括檢查血壓、血糖、血脂、血黏度等。如果這四項指標不能保持在較好水平，患者在半年左右就會面臨復發危險。原有高血壓、糖尿病和腦血管病的病人，更要重視原發病的治療和定期檢查。即使沒有原發病，也要每2～3個月復查一次，如果指標高于正常范圍，就要積極采取治療措施。您應該知道：糖尿病血糖控制不理想，就等同于冠心病；最后，手術后若再次發生心絞痛時，應盡快就醫。