醫(yī)療保險理賠知識講堂

兩個月前，胖虎在平安人壽購買了一份商業(yè)保險，其中有醫(yī)療保險。前幾天，他看到自己的好朋友小龍人在報紙上講解保險服務(wù)。于是，他拿著自己的保單找到小龍人，希望能從他那里多了解一些保險理賠方面的知識。

胖虎：出險后我該怎么理賠？

小龍人：“首先，出險三天內(nèi)向保險公司報案，在保單約定的定點醫(yī)院住院，有延長住院要求的提前辦理延長住院申請；其次，提醒醫(yī)生盡量使用醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品、材料等，因為超社保范圍屬于自費的部分無法得到理賠；第三，門診發(fā)票必須要有對應(yīng)的病歷和明細(xì)清單，保留好出院小結(jié)、相關(guān)檢查報告單、住院原始發(fā)票和費用總清單。”

胖虎：“我看到我的保單里，對醫(yī)療險都有定點醫(yī)院的內(nèi)容，但是萬一因為一些特殊原因，需要到非定點醫(yī)院治療，保險公司會如何處理呢？”

小龍人：“疾病就診必須入住保單約定的定點醫(yī)院，若是意外或急診治療，應(yīng)就近入住市級以上公立醫(yī)院，并入院后三日報案，然后到保險公司辦理非定點醫(yī)院申請的手續(xù)，出院后保險公司不再辦理非定點醫(yī)院申請手續(xù)，所以一定要注意提前處理。而且非常重要的是，由于非定點醫(yī)院就診可能會影響理賠時效，所以建議盡量前往定點醫(yī)院就診。其他情況若需要在非定點醫(yī)院就診，一定要注意提前向公司提交書面申請，如果公司同意，會書面批復(fù)處理。另外，特別注意的是，非定點醫(yī)院申請僅針對“公立非盈利性”國家二級以上醫(yī)院。

Tip：定點醫(yī)院申請，可參考保單定點醫(yī)院清單或者咨詢當(dāng)?shù)乩碣r服務(wù)電話。非定點醫(yī)院申請，需提供門診就診病歷，或住院證明，在保險公司填寫非定點醫(yī)院申請表，經(jīng)保險公司書面批復(fù)同意后，可按照相應(yīng)條款辦理理賠，否則將不承擔(dān)賠付責(zé)任。

胖虎：“那理賠需要準(zhǔn)備哪些資料？”

小龍人：“可由本人到公司客服中心遞交理賠申請的材料，也可撥打全國客服熱線95511預(yù)約服務(wù)人員免費上門代辦理賠申請。理賠申請時需提供客戶身份證原件、門診病歷、出院小結(jié)、相關(guān)檢查報告單、原始發(fā)票、費用明細(xì)清單、活期銀行存折/卡、保單等資料原件，若是意外出險，還需提供意外事故證明。”

Tip：門診病歷，由患者自己保存；住院病歷，由醫(yī)院病案室保存，出院后可復(fù)印；門診費用發(fā)票和住院費用發(fā)票，作為報銷憑證請妥善保存發(fā)票，遺失不補；明細(xì)清單，住院費用對應(yīng)清單，在醫(yī)院結(jié)算處或信息打印，為理賠重要參考依據(jù)；常規(guī)資料，如身份證明、保單、銀行卡或存折，需提供原件。理賠資料是保險公司審核依據(jù)，如提供的材料完整齊全，會大大提高理賠時效。

胖虎：“我的一個同事，曾經(jīng)辦過一次醫(yī)療險的理賠，我看到他的理賠通知書上有一個自費部分，好像是沒有賠的，那是為什么呢？”

小龍人：“目前的多數(shù)商業(yè)醫(yī)療保險，對于所發(fā)生的醫(yī)療費用賠付范圍，是與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保范圍一致的，而醫(yī)保對于醫(yī)藥費用，都分了甲乙丙類別，分別代表不同的報銷方式。所以在理賠結(jié)論通知書上所述的“自費部分”就是根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定屬于乙類個人需要支付的部分，以及丙類根本就不屬于醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的費用，這部分費用也不在保險的理賠范圍。對于此項，客戶在醫(yī)院住院的時候，可向醫(yī)院表明購買了商業(yè)保險，報銷范圍與社保一致，醫(yī)生也會幫助客戶注意用藥范圍的。保險理賠是有限額的，買的保額、份數(shù)不同，賠付金額也會不一樣。如果合理費用是在各項限額內(nèi)，實際發(fā)生費用按條款進行理算；若合理費用超出限額，則只能按限額給付。對于第三方已報銷部分，保險公司只會對第三方報銷后的余額進行理算。”

Tip：目前各地醫(yī)保報銷比例：醫(yī)保甲類藥品大多可直接報銷，乙類藥品客戶先自負(fù)一部分后進入報銷、丙類藥品醫(yī)院不予報銷；檢查治療項目也有以上分類。因此，可與主治醫(yī)生溝通，盡量使用醫(yī)保范圍內(nèi)用藥，以免個人自負(fù)金額過大。

胖虎：“我身邊有很多人都辦理了醫(yī)保、農(nóng)合或單位福利，出險后應(yīng)先到保險公司報銷，還是先到第三方進行報銷？”

小龍人：“如果辦理了醫(yī)保、農(nóng)合，首先需要了解報銷政策，第三方報銷機構(gòu)是否接受保險公司分割單，也就是保險公司報銷以后的證明，如果接受保險公司分割單，可先行在保險公司保險，因為保險公司理賠后會將原始發(fā)票將存檔保存；如果第三方報銷機構(gòu)需要原始發(fā)票，則建議到第三方報銷，由第三方出具報銷分割單，結(jié)合發(fā)票復(fù)印件辦理理賠。并出具報銷分割單，分割單與發(fā)票復(fù)印件一起在保險公司辦理理賠。通常后一種方式對客戶來說更有利。

費用報銷的保險，如果有單位先報銷了一部分，原件就會被單位保留，到保險公司理賠的時候可以提供發(fā)票復(fù)印件和單位報銷后開具的分割單原件，明確已經(jīng)報銷的金額和報銷比例，同時加蓋單位的財務(wù)專用章，保險公司可根據(jù)合同以余額進行理算；如果是津貼型險種，就可以不用發(fā)票原件，用復(fù)印件可以申請理賠。”

胖虎：“那理賠流程是怎么樣的呢?”

小龍人：“客戶治療結(jié)束后，在法定申請時效內(nèi)提交理賠申請材料，若是資料齊全且無需調(diào)查的標(biāo)準(zhǔn)案件，3個工作日就有理賠結(jié)果，若是復(fù)雜案件，超過10日也會有工作人員通知案件處理進度。

另外，如果客戶對我們公司的理賠流程和注意事項，以及理賠案件進度有不清楚的，還可以直接撥打我們?nèi)珖y(tǒng)一客服電話，我們?yōu)榭蛻籼峁㏄-star五星服務(wù)，將熱情為您提供包含理賠在內(nèi)的各項咨詢，并且承諾在接到您的咨詢電話后3個工作日內(nèi)予以回復(fù)提供專業(yè)解答。”

胖虎：“哦，原來是這樣，經(jīng)過你這么一講啊，我覺得，其實保險的理賠也沒那么復(fù)雜，你剛才說的那些，其實在我手里的保單中都有講到，只是平時沒有注意罷了。”

小龍人：“是的，平安人壽保險的理賠原則是為客戶尋找理賠的理由，你更不用擔(dān)心理賠難了。”