地諾前列酮用于足月妊娠促宮頸成熟及引產療效觀察

王慶賢，馬月靜

（北京市通州區婦幼保健院藥劑科，北京 101100）

妊娠晚期引產是在自然臨產前通過藥物等手段使產程發動，達到分娩的目的。主要是為了使胎兒及早脫離不良的宮內環境，解除與緩解孕婦合并癥或并發癥所采取的一種措施。隨著現代圍生醫學的發展，對于正常妊娠晚期引產的指征有所放寬，明確孕齡已達到預產期，通過產前檢查及B超等輔助檢查證實宮頸已成熟，即可引產。如果宮內環境不宜于胎兒繼續發育或孕婦不宜繼續妊娠，則更是引產的指征[1]。引產成敗的關鍵在于宮頸成熟度[2]。妊娠晚期引產是產科處理高危妊娠最常用的手段之一，宮頸條件是預測引產成功的最重要指標。宮頸Bishop評分≤6分時，應在引產前先促進宮頸成熟。據國外報道，大約有50%接受引產的孕婦會由于宮頸條件不佳而需要軟化宮頸。因此找到一種安全有效的促進宮頸成熟的方法是至關重要的。前列腺素E2（PGE2），在促進宮頸成熟過程中發揮重要的作用。諾前列酮為外源性PGE2，可有效降低剖宮產率。我院于2008年即開始對地諾前列酮栓的臨床療效進行評價，結果不盡如人意。2009年重新改良了工藝、使用時限和適用范圍之后，于2010年1月至6月又對使用此種藥物的80例產婦進行臨床觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

80例足月妊娠產婦，年齡18～41歲，平均年齡（27.91±3.78）歲。孕周38～41周，平均（40.1±1.19）周，用藥前宮頸Bishop評分1～6分，平均（3.83±1.0）分。80例均有陰道試產指征，無陰道用藥禁忌癥。引產前常規超聲、胎心監護及各項化驗結果無異常。

1.2 給藥方法

外陰消毒后地諾前列酮栓置于陰道后穹隆深處，將其旋轉90°，使栓劑橫置于陰道后穹隆，宜于保持原位。在陰道外保留2～3 cm終止帶以便于取出。在藥物置入后，囑孕婦平臥20～30 min以利栓劑吸水膨脹。2 h后復查，仍在原位后可活動。出現以下情況時應及時取出：（1）臨產。（2）如出現過強和過頻的宮縮、過敏反應或胎心率異常時。（3）胎兒宮內窘迫，對PGE2發生的系統性不良反應的癥狀，如惡心、嘔吐、低血壓和心率加快時。（4）靜脈滴注縮宮素之前要取出。

1.3 療效評定標準

引產成功：用藥過程中引產，或用藥后≤24 h陰道分娩，或常規靜脈滴注催產素2 d內陰道分娩者。顯效：宮頸Bishop評分提高≥3分；有效：宮頸Bishop評分提高≥2分但＜3分；無效：宮頸Bishop評分＜2分[3,4]。

2 結果

2.1 引產結果

陰道分娩58例，產程（5.04±2.96）h，其中57例均在10 h以內，只有1例為21.25 h。從用藥開始計算，≤24 h分娩46例，占79.31%，25～48 h分娩12例，占20.69%。用藥后20例進行Bishop評分顯效6例，有效10例，無效4例。

2.2 分娩結局

陰道分娩58例，占72.50%，剖宮產22例，占27.50%。剖宮產原因：胎兒窘迫10例，宮頸條件欠佳5例，產程過長3例，社會因素2例，巨大兒1例，羊水過少1例。其中有醫學指征20例，人為因素2例。

2.3 新生兒情況

1例新生兒Apgar評分1 min 9分，5 min 10分，10 min 10分，另1例新生兒Apgar評分1 min 8分，5 min 10分，10 min 10分，其余均為10分。

3 討論

前列腺素E2是在機體大多數組織中以低濃度存在的天然化合物，為局部激素。前列腺素E2在宮頸成熟的系列復雜生化和結構轉變過程中起重要作用。宮頸成熟包括明顯的宮頸肌肉纖維松弛，必須從僵硬結構轉變為柔軟結構，使結構擴張允許胎兒從產道娩出。該過程包括負責膠原破裂的膠原酶的激活。對宮頸局部給予地諾前列酮促使宮頸成熟，誘發后續反應完成分娩。地諾前列酮的作用機制：一是促進宮頸成熟，即通過增加細胞外基質中水分與透明質酸的含量，促進膠原溶解酶釋放，降解膠原纖維使宮頸軟化；二是誘發宮縮，即增加子宮平滑肌細胞間縫隙連接，增加子宮平滑肌對催產素的敏感性，同時刺激內源性PGE2釋放，放大擴張宮頸及誘發宮縮的效果[5]。用藥前選取適宜的產婦可增加陰道分娩率[6]。

通過臨床觀察的80例用藥患者中，無1例患者用藥時間滿24 h，用藥滿12 h的17例，未滿12 h的63例，藥品取出的原因：宮縮過頻或子宮強直性收縮的20例，臨產9例，胎膜早破15例，胎兒宮內窘迫7例，胎心變速5例，破水6例，自行取出或脫落7例，宮縮不規律5例，活躍期停止5例，發熱1例。最少用藥時間僅為2 h，最長用藥時間也未達到24 h，有7例是非正常原因取出藥物。1枚地諾前列酮已經允許使用長達24 h。大量的臨床試驗及研究報道提示地諾前列酮栓劑能夠在體內按大約0.3mg/h的速率持續穩定釋放地諾前列酮達24 h。按這一規律而言，12 h才釋放了不到一半的劑量。本研究的患者都沒有達到說明書中24 h體內持續釋放的要求。胎膜早破的患者依然可以繼續使用地諾前列酮，以充分發揮藥品的療效，但通過本研究發現本院在使用此藥品時，有胎膜早破的患者便立即取出藥品，醫師使用此藥的安全意識過于強烈。如果本品在體內的作用時間能夠達到本品藥效的最大發揮，使用條件適當放寬，使用時加強監測宮縮和胎兒情況，主治醫師使用本品應嚴格、謹慎的按照說明書的要求應用，效果可能會更加顯著，可能對引產成功率的提高能起到較顯著的作用，可能引產成功率也不會是本研究的72.5%這一數字了。

本研究結果表明，使用地諾前列酮的剖宮產率為27.50%，與預期的效果還存在一定的差距。人為因素4例中，除1例因巨大兒的產婦選取不當之外，其余3例均為患者的依從性不佳所致，應當于使用本藥品前對產婦和家屬進行給藥前宣教，對地諾前列酮的藥理作用、效果、用藥后的注意事項以及用藥成功比率如實加以解答，使患者和家屬做到心中有數。同時醫生應該對用藥后可能出現的狀況有正確的認識，嚴格掌握停藥指征，與患者達成有效地溝通和共識。這就要求我們醫護人員在使用普貝生過程中對患者及家屬要要有足夠的耐心加強宣教及正確引導。除去人為因素，按有醫學指征的18例計算，剖宮產率可降低5%，引產成功率將提高到77.5%，與文獻報道的地諾前列酮引產成功率92.53%依然存在著一定的差距。但與本院2008年1至12月份馬月靜[7]對使用地諾前列酮77例產婦臨床觀察用藥效果進行對比，陰道分娩率有了較明顯的提高，當時77例產婦的陰道分娩率僅為58.44%，與本研究陰道分娩率的72.5%，效果提高了14.06%。據2次研究對比分析，藥品制作工藝的改進和說明書的進一步修訂和完善，對提高地諾前列酮的臨床使用效果起到了一定的積極作用。另一方面，醫師用藥安全意識過強，導致了剖宮產率不能降至一定水平。通過臨床調查發現本院臨床醫師對胎膜早破的產婦，立即停止地諾前列酮栓的使用，有悖于說明書的正確用藥指征，醫師用藥知識未更新，依然停留在傳統的用藥習慣上，導致剖宮產率上升那就在所難免了。再次剖宮產的手術指征過于寬泛以及一些不可避免的人為和社會因素等等，從而導致剖宮產率上升，降低了引產成功率。

用藥后，大多數產婦出現宮縮，只有2例人為因素自行脫落、自行取出無宮縮，宮縮出現時間大多為1～10 h，經陰道分娩病例中，57例產程均小于10 h，只有1例為21.25 h，產程為（5.04±2.96）h。與馬月靜[7]77例產婦2008年的使用本藥品，經陰道分娩病例的產程平均為（5.2±3.2）h的數據比較，產程有所縮短。但據王欲和劉彩霞[8]對9家醫院關于地諾前列酮的使用綜合分析，得出7家醫院的關于使用縮宮素引產的全程記錄，平均產程為（10.56±1.69）h。本次觀察得到的平均產程縮短了足足的一倍時間，效果非常明顯。說明地諾前列酮具有加快產程的作用，可以有效縮短產程啟動時間及產程。地諾前列酮促宮頸成熟效果明顯是一種有效、安全和方便的促宮頸成熟和引產的藥物。

地諾前列酮對于新生兒的結局幾乎沒有任何影響，安全可靠。但在引產的過程中由于引起強烈宮縮而致胎兒宮內窘迫的現象，及時停藥后，尚未造成新生兒的不良后果。說明普貝生對胎兒及新生兒安全。

通過研究而得結論地諾前列酮用于足月妊娠引產方便、省時，引產成功率高、不良反應少，是對母嬰都非常安全的引產藥物，尤其是這種帶有取出裝置的控釋栓劑在出現子宮收縮過強或胎兒變化時可隨時從陰道內取出，增加了臨床引產的安全性及便利性，值得臨床大力推廣使用。

[1] 楊 則,曾蔚越.晚期妊娠引產的有關問題[J].實用婦產科雜志,2000,16(3)：117-119.

[2] 顧美皎.現代產科學[M].北京：人民軍醫出版社,2002：1 506.

[3] 何 平,張廣蘭,張建平.普貝生用于足月妊娠促宮頸成熟的探討[J].中國婦幼保健,2004：19(5)：32-33.

[4] 蓋銘英,張建平,李 揚,等.控釋前列腺素E2栓劑-普貝生用于足月引產的臨床研究[J].中華婦產科雜志,2003,38(4)：210-212.

[5] 譚劍平,陳 慧,陳 欣,等.地諾前列酮用于足月妊娠計劃分娩三種給藥方法的臨床研究[J].現代婦產科進展,2008,17(3)：194-197.

[6] 王山米.妊娠晚期引產的指征[J].中國臨床醫師,2000,28(9)：100-112.

[7] 馬月靜.地諾前列酮栓用于足月妊娠引產的臨床觀察[J].中國醫師進修雜志,2009,32(18)：56-57.

[8] 王 欲,劉彩霞.國人使用地諾前列酮足月妊娠引產的Meta分析[J].現代婦產科進展,2008,17(3)：218-220.