李琦教授運用小柴胡湯辨治腫瘤相關并發癥舉隅*

靳寶輝 張兆洲 李 琦△

在腫瘤治療過程中，腫瘤相關性并發癥紛繁復雜，成為影響患者生活質量和預后的巨大阻礙，因而越來越多地被關注和重視。小柴胡湯出自《傷寒論》，是少陽病之主方，和解劑之代表，廣泛應用于臨床各科。臨床辨證屬邪犯少陽、樞機不利、氣血陰陽不和者，皆可小柴胡湯主之。近年來研究已明確其抗腫瘤作用[1]，臨床療效確切，且對于腫瘤相關性并發癥的治療也收效良好[2]。李琦教授系上海中醫藥大學附屬曙光醫院腫瘤科主任，腫瘤研究所所長，上海中醫藥中西醫結合研究院執行院長，主任醫師，博士生導師。他從事中醫藥防治惡性腫瘤工作20余年，臨床擅長經方辨治腫瘤，其效甚驗。筆者有幸跟師學習，現摘錄以小柴胡湯為主方辨治腫瘤醫案2則，以饗同道。

1 小柴胡湯治療甲狀腺癌伴失眠案

鄔某，女，48歲，公司職員，甲狀腺乳頭狀癌術后1個月余。初診：2019年5月27日?；颊?019年4月23日在復旦腫瘤醫院全麻下行甲狀腺癌根治術。病理示甲狀腺乳頭狀癌，淋巴結0/3，脈管侵犯(-)，神經(-)，甲狀腺(被膜)外侵犯(-)，術后服用優甲樂50 ng/d?，F癥見：夜寐欠佳，每晚睡眠時間不足5 h，眠淺易醒，多于凌晨12點半至1點醒來，每周5次左右，醒后不易再入眠，伴口干口苦，煩躁易怒，畏寒怕冷，喜熱食，胃納欠佳，二便調。舌質暗，邊有齒痕，苔稍白膩，左脈細弱，右脈弦。西醫診斷：甲狀腺癌術后；中醫診斷：石癭。辨為少陽病，肝郁脾虛證。治擬疏肝健脾，解毒抗癌。以小柴胡湯合柴胡桂枝干姜湯加減：柴胡12 g，黃芩10 g，法半夏12 g，人參9 g，黃芪20 g，白術15 g，生地黃15 g，白芍15 g，八月札9 g，郁金12 g，桂枝12 g，干姜12 g，山慈菇12 g，甘草9 g。14劑，水煎服。

2019年6月10日2診，服藥后夜寐逐漸改善，睡眠時間延長至6 h，睡眠加深，凌晨醒來次數減少至每周3～4次，口干口苦及煩躁易怒減輕，現仍怕冷明顯，舌質暗紅，邊有齒痕，苔白，脈細。原方加附片 15 g，14劑水煎服。

2019年6月24日3診，患者夜寐情況基本正常，睡眠時間延長至6～7 h，凌晨偶有醒來，但很快再次入睡。畏寒怕冷已除，心煩口苦等不適癥狀漸平。舌質淡尖稍紅，苔白，脈細。原方去桂枝干姜，加山慈菇18 g。此后復診夜寐安，病情平穩，隨證治療。

按：腫瘤相關性失眠(Cancer Related Insomnia, CRI)，又稱腫瘤相關性睡眠障礙或癌因性失眠，是指腫瘤患者因睡眠時間、睡眠質量的缺乏，甚則影響正常生活的一種主觀性體驗，其主要臨床表現為入睡困難、睡著易醒、醒后難以入睡以及伴或不伴多夢、醒后疲乏等[3]。腫瘤相關性失眠是腫瘤臨床治療中常見難治并發癥之一，嚴重影響腫瘤治療及預后[4]。腫瘤相關性失眠在中醫學歸屬“不寐”范疇，失眠的病因病機復雜，總括起來主要分為陰陽失調、營衛不和、氣血失衡、神失所養等。中醫的天人合一思想認為人與自然是和諧統一的整體，人體的生理變化也順應自然界變化，《靈樞·口問》載：“衛氣晝日行于陽，夜半則行于陰；陰者主夜，夜者臥……陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”。人體順應自然界晝夜陰陽消長而寤寐，一旦天人相應的平衡遭到破壞，晝夜陰陽失衡則發為失眠。而子午流注理論作為中國時間醫學的代表，以“天人合一，天人相應”為理論基礎，將時辰與人體氣血流注相結合，12個時辰對應人體12條經脈，氣血于寅時由肺經流注，卯時流注大腸，依次為胃、脾、心、小腸、膀胱、腎、胃、心包、三焦、膽，丑時流注肝經，再至肺經，周而復始[5]。

李琦教授將子午流注理論與腫瘤相關性失眠辨治相結合，不同的時辰，機體的氣血津液按照一定的規律流注到不同的臟腑經絡中，根據子午流注規律，選擇不同經絡主方，對機體的治療也會產生不同的療效。本案患者眠淺易醒，多于凌晨12點半至1點醒來，子時(晚上23點至凌晨1點)為膽經主時，“凡十一臟取決于膽”膽主決斷，協調臟腑功能，維持氣血運行正常。《靈樞·營衛生會》曰：“夜半而陰隴為重陰”。子時陰極陽生，在此陰陽交替之時易出現“陽不入陰”而發失眠[6]。李琦教授根據子午流注理論，以小柴胡湯治療少陽膽經循行時間之夜寐易醒最為恰當，患者服藥1個月后夜寐基本恢復正常。口苦、心煩等其他癥狀亦緩解，其后復診病情穩定。

此外，李琦教授善于經絡辨證與六經辨證相結合，甲狀腺位于頸部，根據《靈樞·經脈》《靈樞·經別》及《靈樞·經筋》描述，少陽經脈、少陽經別及少陽經筋在頸側部前后交叉，少陽為頸部所過之處[7]，這也是李師將小柴胡湯作為甲狀腺癌基礎方的另一重要原因。且臨床發現甲狀腺癌患者常伴有情志不暢、胸脅苦滿等少陽樞機不利之癥[8]，小柴胡湯作為“和法”之代表，寒溫并用，攻補兼施，調暢三焦氣機，溝通表里內外，故常將小柴胡湯作為甲狀腺癌治療主方，收效顯著。

2 小柴胡湯治療宮頸癌伴雙手手指脹痛案

張某，女，35歲，教師，宮頸癌術后。初診：2017年1月9日?；颊?016年3月初因陰道不明原因出血1次于上海仁濟醫院就診，宮頸活檢示鱗狀細胞癌，于2016月3月16日行化療1次(安素泰+順鉑)，4月8日行腹腔鏡下廣泛子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結清掃術，后繼續原方案化療4周期，末次化療時間2016年9月2日?，F癥見雙側手指夜間脹痛不適，偶有麻木，夜半痛甚，晨起脹痛緩解，伴腰膝酸痛，口苦，潮熱，心煩，胃納欠佳，夜寐欠安，二便調。舌體胖大，質稍紅，苔白膩，脈細弱。西醫診斷：宮頸癌術后；中醫診斷：血痹。辨證為少陽少陰合病，肝腎虧虛證。治擬小柴胡湯合黃芪桂枝五物湯加減：柴胡12 g，黃芩 12 g，法半夏15 g，黨參30 g，白芍15 g，知母15 g，黃柏12 g，桂枝12 g，黃芪30 g，細辛9 g，甘草6 g。28劑水煎服。

2017年2月13日2診：患者訴服上方2貼后手指脹痛開始減輕，1周后雙手指脹痛解除，口苦明顯減輕，現仍有潮熱、腰酸，納眠可，二便調。舌體胖大，質稍紅，苔白，脈細。原方去桂枝、細辛，加仙茅12 g，淫羊藿12 g，茯苓30 g，白術15 g，山慈菇30 g。21劑水煎服。

2017年3月6日3診：患者服上方后潮熱已除，腰酸癥狀改善，近1個月手指脹痛未再發，余無明顯不適。舌體胖大，質淡紅苔白，脈細。原方去仙茅淫羊藿，加懷牛膝12 g。21劑水煎服。此后患者手指脹痛未再反復，病情穩定。

按：化療所致周圍神經毒性(Chemotherapy-induced peripheral neuropathy，CIPN)是腫瘤化療過程中常見并發癥之一，是由化療藥物損傷神經引起的一系列神經功能紊亂病變，以周圍神經系統毒性最常見，患者主要表現為四肢遠端麻木、觸覺異常、疼痛，可伴有腱反射消失和運動失調，嚴重影響患者生活質量[9]。中醫古籍無化療所致外周神經毒性記載，但可歸屬中醫“痹證”“血痹”“寒痹”“痿證”“麻木”“不仁”等范疇，《素問·五臟生成》曰：“血凝于膚者，為痹”?！鹅`樞·九針論》曰：“邪入于陰，則為血痹”。汪機《醫學原理》曰：“有氣虛不能導血榮養筋脈而作麻木，有因血虛無以榮養筋肉，以致經隧澀而麻木者”。沈金鰲《雜病源流犀燭》曰：“麻，氣虛是本，風痰是標；木，死血凝滯于內，而外挾風寒，陽氣虛敗，不能運動”。故病因病機多從“虛”“瘀”“寒”“濕”“毒”論治[10]。本案患者化療4周期后出現雙手指脹痛不適，考慮鉑類和紫杉類藥物誘導的周圍神經病變。患者手指脹痛發作夜半尤甚，晨起緩解，具有時間節律。李教授根據子午流注理論夜半子時為膽經當令，予小柴胡湯為主方。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外癥身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！惫试谀[瘤化療中出現化療所致周圍神經毒性者，李教授常輔以黃芪桂枝五物湯益氣養血、溫經通脈?；颊咦栽V服藥2 d手指脹痛減輕，1周后脹痛已除，夜寐也因疼痛緩解而逐漸好轉。二診時李教授調整用藥，去溫通止痛之桂枝、細辛，增加補腎健脾之仙茅、淫羊藿、茯苓、白術以扶正，解毒抗癌之山慈菇以驅邪。而后患者諸癥逐漸好轉，李教授對于腫瘤術后患者注重從脾腎論治，扶正祛邪兼顧，患者病情逐漸趨于穩定，生活質量顯著提高。

3 結語

李琦教授臨床善用經方治療腫瘤，常以六經辨證為綱，同時結合臟腑辨證、八綱辨證和經絡辨證等[11]，并針對有時間節律之病癥結合子午流注理論立法擬方。以上2則醫案無論病位病性主癥等均不同，但都伴腫瘤相關性并發癥，且主癥存在時間節律。夜寐子時易醒，手指脹痛夜半痛甚，臨證中常被忽視。李琦教授從細微出發，因時施治，以方引經，臨床收效明顯。李琦教授指出，小柴胡湯之所以廣泛用于腫瘤治療，關鍵要領會“和”之義。和樞機，利三焦，通達上下，協調升降。腫瘤不管病位病性于上于下，于表于里，于氣于血，于臟于腑，凡氣血不和、臟腑陰陽失調者皆可與之，關鍵要洞察細微，精于辨證，切中病機，靈活加減。