淺談商業健康保險在全民基本醫療保障體系中的定位

【摘 要】隨著我國全民基本醫療體系的完善，商業健康保險在基本醫療保障體系中定位也在演變。2009年的新一輪醫療改革又會對商業健康保險發展產生影響，在這樣的情況下，我國健康保險在全民基本醫療保障體系中應扮演“補充+參與”的角色。

【關鍵詞】商業健康保險；全民基本醫療保障；定位

1998年12月，國務院發布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號），要求覆蓋城鎮所有用人單位。2002年10月，《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》明確指出：要“逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度。”2003年，新型農村合作醫療試點在全國各地展開。2007年，《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國[2007]20號）標志著城鎮居民基本醫療試點啟動，主要解決城鎮非從業人員的看病就醫問題。至此，我國形成了“三大保險”并舉的局面，在制度層面上實現了廣覆蓋的“全民基本醫療保障”。商業健康保險雖然與基本醫療保險的性質不同，但作為基本醫療保障的一部分，有自身獨特的定位，這種定位也隨著商業健康保險的發展以及政策等外部環境的變化而演變。

一、全民基本醫療保障體系中商業健康保險定位的演變

（1）作為基本醫療保障的補充。商業健康保險的補充作用分為保障程度和保障范圍上的補充。保障程度上的補充。一是指對基本醫療保障的起付線以下以及封頂線以上的醫療費用的保障。譚湘渝（2003）就主張開發高免賠大額商業醫療保險產品，對基本保障給付水平進行補充。二是指商業健康保險應開發多種產品，對基本醫療保障不予給付的醫療項目予以保障，滿足人們更高層次的需求。保障范圍上的補充主要是指對基本醫療保障未覆蓋人群提供醫療保障。社會醫療制度的改革是一個過程，對所有或者規定人群的醫療保障的覆蓋也需要一定的時間，商業健康保險就應該在這段時間內，為未被覆蓋的人群提供醫療保險產品。（2）與基本醫療保障相互融合，發揮其管理和服務功能。隨著城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療保險的發展，商業健康保險與基本醫療保障開始相互融合、共同發展，如“廈門模式”和“江陰模式”。“廈門模式”是1997年廈門市首創的引入商業保險機制參與城鎮職工補充醫療保險的模式，是在原有的基本醫療保險基礎上，以“集體參保”的方式，建立職工補充醫療保險，超出基本醫療保險保障限額的醫療費用，通過商業保險運作來解決。“江陰模式”是江蘇江陰的新型農村合作醫療制度模式。新型農村合作醫療是由國家、集體、個人三方籌資，政府負責征繳保費，市醫療保險領導小組負責業務管理，保險公司商業化運作，衛生行政部門行使監督管理職能。保險公司主要是利用自身優勢，提供日常管理服務，收取相應管理費，不承擔經營的風險。商業健康保險參與基本醫療保障運作的有益探索，促進了基本醫療保障的發展，同時也為商業健康保險進一步參與基本醫療保障提供了實踐證明。（3）在補充、融合基礎上，強調商業健康保險為我國醫療保障體系中必不可少的重要組成部分。商業健康保險絕不僅僅是社會基本醫療保險有限、簡單的補充，而應成為我國醫療保障體系中必不可少的重要組成部分，應構建商業健康保險與社會醫療保險相互補充、相互配合和共同發展的醫療保障新模式（朱俊生，2010，2011）。我國商業保險在醫療保障體制中發揮作用不大，核心問題就在于，商業健康保險只作為簡單的補充，沒有成為重要的組成部分（朱銘來，奎潮，2009）。我國要構建穩定完善的醫療保障體系，商業醫療健康保險的作用不容忽視。基本保險主要是由政府主導，而政府所能承受的財政負擔有一定的限制。翁小丹（2009）認為從理論上講，全民基本醫療保險承擔風險的種類是沒有選擇的，但需要清楚界定基本保障的“度”，當風險超過了一定的“度”時，政策性保險和商業保險就不失為極佳的補充和調節工具。也就是說，如果國家承受的財政負擔超過了某個“度”，基本醫療保障體系的穩定性就會受到嚴重影響。而商業健康保險則可以在一定程度上緩解政府的財政壓力，保證基本醫療保障體系的穩定。同時商業健康保險的專業性使其能夠介入基本醫療保障，參與基本醫療的具體運作。用商業保險的方式為基本醫療提供服務，并解決基本醫療實施過程中遇到的問題，實現商業健康保險與基本醫療保障的雙贏。商業健康保險不能僅僅位于醫療保障體系的邊緣位置，而應該是醫療保障體系中必不可少的重要部分。我國商業健康保險在基本醫療保障體系的定位演變中，后一定位與前一定位之間并不是簡單的替代關系，而是在前一定位基礎上的遞進和升華。從2009年新一輪的醫改方案中也可以看出。

二、新一輪醫改方案對我國商業健康保險的影響

2009年，中共中央、國務院發布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發[2009]6號）以及和《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009～2011年）的通知》相繼公布。隨后，保監會《關于保險業深入貫徹醫改意見積極參與多層次醫療保障體系建設的意見》（保監發[2009]71號）出臺，提出要深入貫徹《醫改意見》和《實施方案》，并為商業健康保險積極參與多層次醫療保障體系提出了建議。（1）新醫改方案提出“加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系。”肯定了商業健康保險的在醫療保障體系中的地位，為商業保險提供多樣化產品、滿足高層次醫療需求提供了政策支持。（2）新醫改方案肯定了商業健康保險參與基本醫療保障管理，拓寬了商業健康險的業務領域，為商業健康保險公司提供了進入基本醫療保障領域的平臺，指明了為商業健康保險的未來的發展方向。（3）新醫改方案提出了“建立實用共享的醫藥衛生信息系統”、“加快醫療衛生信息系統建設。”信息系統的建設有利于商業健康保險公司更好地管理風險、控制費用，促進其與醫保機構及醫院的合作。

新醫改方案對商業健康保險的發展提供了機遇，但也產生了一些負面效應。（1）《醫改意見》雖然指出了商業健康保險在醫療保障中的定位，但沒有對其地位給予足夠重視（穆迪，2009），也沒有對基本醫療保障和非基本醫療保障的責任范圍、保障程度、經營模式給出具體的操作細節（鐘誠，2009）。（2）《實施方案》中提出將擴大基本醫療保障的覆蓋面并且提高基本醫療保障水平，這將在補充范圍和程度上對商業健康保險造成擠出效應，對其產生有一定的負面影響。

三、目前商業健康保險在全民基本醫療保障體系中的定位

商業健康保險在全民基本醫療保障體系中的重要作用是毋庸置疑的，基于現狀，筆者認為目前商業健康保險在全民基本醫療保障體系中應定位為“補充+參與”，兩者并列，不能偏廢任何一方。

（1）商業健康保險是全民基本醫療保障的補充，應充分發揮對基本醫療的補充作用。筆者認為商業健康保險對基本醫療的補充是最基本的定位，對基本醫療的補充作用也是最基本的作用。雖然新一輪醫療改革方案中，擴大基本醫療保障覆蓋面及提高其保障水平會對商業健康保險的補充作用產生一定的擠出效應，但是這對商業健康保險發揮補充作用影響不大。因為商業健康保險與基本醫療不同，商業健康保險受到的約束更少，更靈活，容易創新。商業保險公司可以從起付線以下部分以及保障的項目等方面進行產品創新，滿足人們高層次、多樣化的需求，發揮對基本醫療的補充作用。（2）商業健康保險應積極參與到全民基本醫療保障體系中，與基本醫療相互融合、共同發展，利用自身優勢提供相應的管理服務。已在我國試點的“廈門模式”和“江陰模式”都是商業健康保險參與基本醫療的例子。目前新一輪醫療改革方案的相關規定也為商業健康保險公司進入基本醫療保障領域提供了平臺。我認為商業健康保險公司還應該與醫療機構加強合作。目前保監會已經允許保險資金投資醫療機構，這為商業健康保險與醫療機構的結合創造政策條件。但筆者認為目前我國采取管理式醫療的條件還不成熟（信息平臺還不健全等），不太適宜馬上引進此種方式。閻建軍（2010）分析了我國實現管理式醫療的制度障礙。一是我國的醫療市場競爭不充分，大城市的三甲醫院壟斷了優質稀缺的醫療資源，而一些基層醫院和社區醫院的醫療資源匱乏。二是國內公立醫院是以政府控制的管理模式為主導，市場機制發揮的作用有限。但盡管這樣，管理式醫療仍將是商業健康保險發展以及參與基本醫療保障的一個方向。（3）政府政策應支持商業健康保險的發展。商業健康保險在全民基本醫療保障體系中所能發揮作用的大小也依賴于政府政策的支持力度。政府應當重視商業保險在改善我國醫療保障及服務體系中的重要作用，對其進行相應的稅收優惠政策。張定瓊（2002）就主張對于商業保險公司經辦商業醫療保險中的盈利部分，國家應實行一定的稅收減免政策。這些優惠政策是發展商業醫療保險，建立多層次醫療保障體系和社會醫療保險制度順利實施的政策保證。

參 考 文 獻

[1]朱俊生．商業健康保險在醫療保障體系中定位的理論闡釋[J]．人口與經濟．2011（1）

[2]閻建軍．進一步發揮商業健康保險在我國醫改中的作用[J]．中國金融．2010（15）

[3]朱俊生．商業健康保險在醫療保障體系中的角色探討[J]．保險研究．2010（5）

[4]鐘誠．健康保險的市場定位與經營模式選擇[J]．金融與經濟．2009（11）

[5]翁小丹．論商業保險基礎風險原理對建立基本醫療保障制度的適用價值[J]．保險研究．2009（10）

[6]穆迪．我國商業健康保險發展之后原因分析[J]．保險職業學院學報．2009（4）

[7]朱銘來，奎潮．論商業健康保險在新醫療保障體系中的地位[J]．保險研究．2009（1）

[8]甄亞麗．化解商業健康保險市場中蘊含的各種矛盾[J]．企業導報．2009（3）

[9]譚湘渝．高免賠大額商業醫療保險產品開發的必要性與可行性研究[J]．上海保險．2003（4）

[10]張定瓊．多層次醫療保障體系中的商業醫療保險的定位[J]．人口與經濟．2002（3）

[11]李良軍．論商業醫療保險對社會醫療保險的補充[J]．保險研究．1998（9）