我國醫療改革制度對偏遠地區的影響和對策

一、政策實施中的問題

近年來國家一些醫療制度的改革旨在確保百姓基本健康水平和降低百姓藥物支出，減輕農民負擔，但在筆者的調研過程中，通過與當地也村民聊天，卻聽到許多的抱怨：現在的購藥情況居然比以前難得多，有些藥甚至比以前貴，政策的實施帶來了不便。這是為什么呢？

（一）關于基本藥物制度。

2010年8月1日試運行，2011年1月1日開始正式了基本藥物制度，實施國家基本藥物制度是深化醫藥衛生體制改革近期五項重點工作之一。國家基本藥物制度是對基本藥物制定、生產供應、采購配送、合理使用、價格管理、支付報銷、質量監管、監測評價等多個環節實施有效管理的制度。 不可否認，這個制度的建立具有巨大的積極作用。國家基本醫藥制度可以改善目前的藥品供應保障體系，保障人民群眾的安全用藥。建立國家基本藥物制度，保證基本藥物足量供應和合理使用，有利于保障群眾基本用藥權益，轉變“以藥補醫”機制，也有利于促進藥品生產流通企業資源優化整合，對于實現人人享有基本醫療衛生服務，維護人民健康，體現社會公平，減輕群眾用藥負擔，推動衛生事業發展，具有十分重要的意義。

但是該政策在湘西實施的時候，現實與設想有了出入：

第一：藥價反而偏貴？基本藥物制度實施后，藥物都是政府統一選購，其目的是確保賣給百姓的價錢和衛生社收購進的價錢一樣，醫院零利潤，達到減輕百姓買藥負擔目的。 但在現實中，政府采購藥物時，可能把療效放在最重要的位置，所以一般情況下中標的藥物價格都偏高，而在偏遠貧窮地區，在月收入只有幾百的家庭中，療效差別不大的藥物，多出的幾元錢是他們接受不了也承擔不了的。舉一個很簡單的例子，衛生社阿莫西林的進購價為四元，賣出五元，而現在，政府統一采購，中標的阿莫西林為九點八元，賣出的也是九點八元。雖然達到了醫院醫生藥物零利潤的目的，可農民的負擔卻加重了——療效差別不大的藥物從以前的五元漲到了現在的九點八元。可是他們沒有選擇，因為此情況下，衛生社沒有其他的阿莫西林可賣。百姓也搞不明白了，為什么有了減輕農民負擔的政策實施了，買藥反而貴了？

第二：買不到藥了？因為是系統化和統一化，所以藥物的生產和采購由政府直接負責，跳過了當地衛生社，藥物供給更有效率和方便。可是因為地理位置和環境不同，不同山區易流行和傳播的疾病也不同。而在采購的時候，沒有把地域特色考慮進去，一些看起來不是常用到，而在當地很實用的藥物沒有招標。所以有時適合當地村民的實用藥物大大缺乏，給百姓帶來了更大的不便。

第三：藥其實可以更便宜？現在，藥物供給的渠道為廠家——大型醫藥公司——小型醫藥公司——業務員推廣——政府招標——衛生社。在輾轉一層層鋪開時，藥的價格也在一層層增加，因為中間環節不可避免的需要利潤產生。為什么不由政府控制，然后由廠家—衛生社呢？省掉的中間環節，可以減少藥價的漲加，可以保證藥物的售價最低。

（二）關于公共衛生服務。

基本公共衛生服務，是指由疾病預防控制機構、城市社區衛生服務、鄉鎮衛生院等城鄉基本醫療衛生機構向全體居民提供，是公益性的公共衛生干預措施，主要起疾病預防控制作用。基本公共衛生服務均等化有三方面含義：一是城鄉居民，無論年齡、性別、職業、地域、收入等，都享有同等權利，二是服務內容將根據國力改善、財政支出增加而不斷擴大，三是以預防為主的服務原則與核心理念。它由四大體系組成，“四大體系”是完善公共衛生服務體系(疾病預防控制體系、醫療救治體系、衛生監督執法體系)、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系建設。

在具體實施時，湘西政府把健康宣傳教育放在第一位。筆者認為這是很不科學的。的確，這可以引起村民對保持衛生重要性的認識，但是，這與農村的現實狀況根本不符，農民根本無法做到。相反，在加大宣傳教育的同時藥品供應卻得不到保障。筆者不贊成把它當成一個重點實施項目，不能為了迎合領導而做這些費力無效的工作。可以實施宣傳教育，但把它放在第二位，把最基本的醫療保障體系、藥品供應保障體系建設放在首要位置，解決居民最基本生活問題。

二、造成農村醫生工作熱情不高的原因

在衛生社服務的時間里，筆者還發現到一個問題：這里的醫生供不應求，村民看病從掛號到問診再到領藥的時間花的不比在省級大醫院看病時間短，而且醫生普遍工作熱情不高，態度欠佳。在與寨陽鄉，矮寨鄉，太平鄉，大興寨等多個衛生社的醫生院長，各村的村長和支書記詢問交流后，造成這個局面有如下幾大原因：

（一）分配制度。

政府分配醫療人員按當地村民人口計算，一般情況下一萬居民人口可分配到12-14個醫療人員。但是它忽略了一個地域特色：湘西是山區，村寨全部分散在各個山上，不像大城市和平原居住的如此集中，一樣的人口在湘西居住的更加分散，范圍更廣，所以如果按照一般標準去給山區居民分配醫生是不科學的，看起來醫生管的人口數一樣，可實際操作卻更困難，操作起來需要更多的時間，工作量更大，醫生根本應付不過來。

（二）待遇問題。

在縣市級的醫療系統中，有兩類醫生，一種是在衛生社統一上班的鄉村醫生，還有一種是要經過衛生社各種考核，然后以個體形式在當地村里行醫的村醫生。他們工資都是由政府撥發。近年來，無論是衛生社醫生還是村醫，流失數量巨大，幾個村都沒有一個村醫，當地居民有個小毛病都得跑到很遠的地方求醫，帶來極大不便。而造成這個現象的最大原因是薪資待遇太低。

首先，一個村醫的待遇是按照所服務農村人口算的，在2011年統計的數據中，一千人口可以收到三千元人民幣的收入，但是，這是一年的收入！更何況有些偏遠寨子人口少，只有幾百人，那當地的村醫一年收入只有幾百元，再加上現在基本藥物制度的發，他們連藥品的利潤都沒有了。鄉村人口少，分布散而廣，工作量又大。村醫又沒有養老費和醫療保險的，不說薪水低，操勞一輩子，老的時候連基本醫療保證都沒有著落，這種情況下，誰還會繼續呆在村里繼續工作？所以大量的村醫都出去自己打工賺錢。

其次，在衛生社工作的醫生的薪水以前是基本工資加上獎金，獎金包括加班費等等，即他所服務的病人越多，拿到的獎金越高，這樣醫生的積極性高。但是現在的公共衛生服務政策頒發后，個人工資按照“職稱+年限+學歷”三大部分加起，無任何加班費。而在衛生社工作的醫生大體情況水平相當，最大的差距不過百元導致工作積極性的喪失。

三、縣鎮級醫院存在的問題

（一）醫生的態度。

現在社會，媒體新聞作用不可小覷，老百姓早已從電視新聞或廣播中了解到自身利益的保護途徑，法律意識大大提高。求醫時百姓本來就疾病纏身苦悶不已，若醫生態度惡劣，冷言冷語，更加重病人心理的苦悶，下意識里會把怨氣發在醫生身上，只要醫生治療過程中稍微出點差錯，就會抓住醫生的辮子不放，本來很小的問題，完全可以馬上康復的，卻經過渲染炒作鬧事越發嚴重。

（二）醫療技術水平。

鄉村的醫療技術水平遠遠趕不上省市級醫院，出差錯的幾率也會加大。

上述這些問題導致了一個很嚴重后果，那就是衛生院的醫生們現在不僅積極性不高，有時候還不敢“治病”。一來是對自己的醫療技術水平不自信，二是怕自己一有錯誤，便被當地居民鬧得不可收拾，損失更大。所以有時候一些衛生院有百分之七八十把握的疾病都不敢醫治，通知病人轉院治療，很多病都在不斷轉院的過程中耽擱了最佳治療時機，而且病人去州或省級大醫院對病人來說需要負擔更大的經濟壓力。

四、解決措施

解決這個問題，最首要的是調動醫生的積極性，使服務態度好，甚至可以使用強制手段使服務態度與工資掛鉤。改革公共衛生服務保障體系，進一步提高隊伍素質。修訂公共衛生服務機構中人員編制和結構標準，并建立適應發展的調整機制；制定優惠政策，撥付專項經費，大力引進急需的學科帶頭人和公共衛生專業技術骨干，包括農村公共衛生實用型人才；提高公共衛生人員培養的實效性和針對性；變革公共衛生服務隊伍的薪酬制度，建立薪酬增長機制、公共衛生服務崗位津貼制度等有效的激勵與約束機制。

國家對于百姓居民的健康醫療問題考慮的很周到全面，一些政策出臺的很有積極意義，可是理論與現實相撞時總會有一些，一些觀念和舉動的出發點是很好的，可是在具體實施時會因現實條件而產生相反的影響。希望當地政府在實施每一個政策時能有實地考察民情，根據現實情況而酌情作一些更貼近現實的修改，確保政策的實施能維護百姓利益。

（作者單位：北京體育大學）