醫院推行電子病歷建設的思考

摘 要:以現代化醫院管理為基礎，闡述電子病歷的優點，實施過程中遇到的一些問題:如信息標準不統一而影響電子病歷的應用，提出了解決問題的若干對策。

關鍵詞:電子病歷 對策

中圖分類號:R19文獻標識碼:A文章編號:1672-3791(2012)06(c)-0213-02

1 電子病歷的概述

在今天，隨著我國藥衛生體制改革的深入，醫院面臨著越來越大的挑戰。為了營造一個，醫術求精、服務求優、收費求廉的就醫環境，使醫院在當今日益激烈的競爭環境中生存、發展，電子病歷的應用在其中起到了非常重要的作用。電子病歷已經成了的信息化系統的核心，電子病歷的應用與否及其效果已經成為一個醫院信息化建設成功與否的標準。

1.1 電子病歷的概念

據國家衛生部頒發的《電子病歷基本架構與數據標準電子病歷》中定義為:電子病歷是醫療機構對門診、住院患者(或保健對象)臨床診療和指導干預的、數字化的醫療服務工作記錄，是居民個人在醫療機構歷次就診過程中產生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源。

1.2 電子病歷的作用

2010年9月28日《衛生部關于開展電子病歷試點工作的通知》中指出:建立完善的以電子病歷為核心的醫院信息系統，是實現現代化醫院管理的重要措施，對完善醫院管理模式具有重要意義和深遠影響。尤其是國家在《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中把醫院管理和電子病歷作為重點推進醫院信息化建設作為重要舉措之后，醫院電子病歷建設更是得到了快速的推動和發展。

通過電子病歷系統的應用，在醫院建立和完善以電子病歷為核心的醫院信息的系統，提高醫療機構信息化管理水平，促進區域醫療信息的交換與共享，進一步提高醫療質量，有效利用了醫療資源，保障了醫療安全，為人民群眾提供了方便、安全、有效、價廉的醫療服務。

2 實施電子病歷的優點

2.1 為醫護人員提供完整的、實時的、隨時隨地的病人信息訪問，有助于提高醫療質量

電子病歷的優勢在于其儲存的信息不再是孤立的、靜態的，而是關聯的、動態的。根據現有的知識、信息、規律、規則，對患者的特點進行綜合分析判斷，提出檢查、治療計劃等，使新補充的信息與已存在的所有信息建立必要的關聯變換。

2.2 結合醫療知識庫的應用，通過校驗、提示、報警等手段，有效降低醫療差錯

對違反規則的病歷進行事前預警或提示，對于不及時修補的病歷發出警告并反饋到病歷質控系統，通知相關的管理人員，這樣醫生每書寫一份病歷時，都會對書寫效率、正確性、內容一致性進行檢測，有效地將醫療差錯降到最低點。

2.3 保證病歷書寫的標準化和規范化，提高了工作效率和病歷質量

通過實施電子病歷系統，徹底改變了書寫中字跡不清，內容不完整，及書寫口語化等問題，而且一份病歷前后重復的抄寫大量相同的內容的降低工作效率的現象沒有了，減輕了醫生的工作負擔，優勢顯而易見。

2.4 通過電子化的信息傳輸和共享，提高工作效率，優化醫院內部的工作流程

各級臨床醫生可以通過網絡查詢功能，對全科患者的有關診治信息全面掌握，及時給予科學指導，更重要的是簡化了工作程序，提高了工作效率。電子病案信息傳遞的高效率和信息資源共享，不僅有助于提升醫療、教學、科研水平，而且能為相關行政部門和管理機構提供豐富的原始數據，及時了解科室患者信息，包括病歷資料、輔助檢查、護理記錄、費用信息、手術信息等，便于及時掌握全院醫療工作情況，提高醫院領導的科學決策能力，提升對于疾病發展的控制和管理能力以及建立一個在多個醫療機構之間實現協同工作的區域醫療服務體系等[1]。

2.5 保證歸檔的準確性、及時性和完整性

病人的各項檢查檢驗報告，可通過接口及時反饋到病人的電子病歷中，醫生更能在最短的時間內了解到病人的檢查檢驗結果和完整的檢查治療信息，減少工作流程和不必要的失誤。醫師可通過查閱患者上次就診時的診療記錄，迅速地了解病人以前所接受的治療及檢查，及時有效地幫助醫生對病人此次入院實施診療規劃。住院病人辦理完出院后，病歷自動歸檔，大大減少了病案室工作人員的工作量。

3 目前電子病歷推廣存在的問題

3.1 信息標準化問題

所謂信息標準化是圍繞信息技術開發信息產品研制和信息系統建設運行與管理而開展的一系列標準化工作。主要包括管理信息系統、軟件工程、信息技術術語、信息表示、電子數據交換、漢字信息處理技術、數據庫、網絡通信、電子卡、計算機輔助技術等方面的標準化，其實質是通過制定發布和實施標準而使上述活動達到統一。目的是為了保證必需的秩序和效率[2]。對于電子病歷而言，只有做到施行統一的醫學信息的標準，實現病歷信息在不同系統、醫院、社區、城市甚至是全國之間的傳輸與共享，才能大范圍的推廣電子病歷。

3.2 法律效力及證據使用問題

傳統的紙質病案符合證據法相關要求，在訴訟中作為書證使用早已成為法律界不爭的事實。目前電子病歷不可避免地要遇到證據學上的法律障礙，在訴訟中還不能直接作為證據使用，因為當醫療糾紛而被提起訴訟后，法庭肯定要對醫方提供的病歷資料等證據進行質證，患方的當事人有權要求醫療機構出示原件，而電子病歷由于在形成方式、存儲介質、使用方式等方面，容易從后臺直接修改且不留痕跡，對真實性的鑒別需要很強的技術手段，甚至無法鑒別。并且電子病歷是打印成紙張后由相關的醫生護士簽名，這樣使電子病歷在某種意義上很難判斷它的它的真實性，說服力自然也不強。

3.3 電子病歷設計的內容問題

由于開發商水平不一，各個版本不一樣，電子病歷存儲內容缺乏全面性;權限設置不足，病案書寫時效不明;病程記錄過于簡單，分析病情欠全面具體;電子模板內容與現行診療技術時有不一致;電子病歷的安全性有待進一步提高。

3.4 電子病的的填寫、歸檔等形式問題

病案首頁漏填項多，填寫不規范;病程記錄存在錯誤拷貝，病程變化缺少分析;質控不嚴，導致書寫、打印不及時;申請單內容填寫籠統，含糊，描述簡單，申請目的不明確;上級醫師審簽時限滯后，電子病歷提交歸檔不及時等問題。

4 解決問題的對策

4.1 制定醫療行業信息標準

電子病歷是是各種醫療活動的結果記錄，而信息標準是電子病歷廣泛應用的基礎，如果沒有一套覆蓋整個行業的并被認可的信息標準，實現真正意義的電子病歷就成了一句空話。國家在《電子病歷基本架構與數據標準(征求意見稿)》中提出電子病歷發展中的數據標準:目前衛生領域已有的國際、國內普遍應用的成熟標準，如國際疾病分類代碼(ICD)、HL7臨床文檔架構(CDA)等[3]。衛生部先后在2010至2011期間發布了關于電子病歷系統的若干通知文件;2010年3月衛生部印發了《電子病歷基本規范(試行)》的通知;2010年10月衛生部印發《關于開展電子病歷試點工作》的通知;2011年1月衛生部印發《電子病歷系統功能規范(試行)》的通知;2011年5月衛生部辦公廳印發《關于推進以電子病歷為核心醫院信息化建設試點工作》的通知等。

4.2 完善法律法規保證電子病歷的合法性

電子病歷發展過程中還存在著諸如安全性，保密性等其他諸多問題，國家已經出臺了一些文件，如2004年8月28日《中華人民共和國電子簽名法》開始正式實施，根據這一法律，今后電子簽名將與手寫簽名和蓋章具有同等的法律效力，電子簽名得到了有效的保護;2010年1月4日，衛生部印發了《衛生系統電子認證服務管理辦法(試行)》的通知，進一步規范本行業電子認證服務體系建設。但是國家還需從更高的層面完善相關的法律法規，明確對電子病歷系統的可用性有效的認證，確保電子病歷的合法性。

4.3 加大信息建設投入，增加儲貯內容

目前有些醫院可能很多診查報告類、圖像文件類等都還是紙質或膠片保存，沒建立電子醫療影像系統系統，沒有實現電子化存儲，不能直接調閱，知情同意書類患者家屬的手寫簽名也可應用數字化手簽模塊直接記錄患者或其家屬的簽字筆跡，同掃描相關證件一起保存在歸檔服務器中，因此應盡加快醫院電子存儲系統的投入和建設。

4.4 強化制度管理，確保電子病歷安全

電子病歷及HIS系統的數據安全至關重要，一旦丟失后果很嚴重。要做到雙電路永不斷電系統，防雷、火、靜電、磁及環境控制，準備容災機房，雙機備份，制定相關規定和工作手冊。采用密鈅技術、數字驗證技術進行安全防范，實行分級保密管理，設立查閱、輸入、修改和使用分級權限，確保其安全和使用價值。要有專人操作執行病歷質控系統，定期通報。醫學技術飛速發展，新技術、業務、設備層出不窮，許多電子病歷模板不能満足臨床需求[4]。定期更新各種相關的字典庫、手術同意書相關內容、特殊診療操作、套餐醫囑、檢查類、知情同意類、診療申請、合理用藥監測內容藥物名稱等，對電子病歷存儲后的大量數據進行維護，并進行數據挖掘，以便更好地服務于醫患及醫院管理[5]。

電子病歷是現代化醫院發展的必然產物，加大投入和技術開發的力度，推廣電子病歷的應用是醫院管理的必然要求，是建設數字化醫院的基礎，更是醫院進入信息化社會的重要載體。通過電子病歷的推廣，大力推進醫院的信息化發展。

參考文獻

[1] 王炳勝，王景明，李德炳，等.電子病歷應用效果評價標準初探[J].中國醫院管理，2009，29(10):48～49.

[2] 陳平，褚華.軟件設計師教程[M].北京:清華大學出版社，2004.

[3] 龐輝，梁偉，廖南益.電子病歷發展障礙的分析與對策[J].醫學信息，2010，23 (6):1815～1816.

[4] 吳昊，劉國祥，任家順.業務流程重組在數字化醫院建設中的應用[J].中華醫院管理雜志，2004，20(9):556～557.

[5] 楊海青.數據挖掘技術在醫院管理中的應用[J].中華醫院管理雜志，2005，21(8):497～499.