肝切除術后膽瘺發生的原因分析及對策

何南金

（浙江省義烏市北苑中心衛生院普外科，浙江義烏 322000）

肝切除術后膽瘺發生的原因分析及對策

何南金

（浙江省義烏市北苑中心衛生院普外科，浙江義烏 322000）

目的探討影響肝切除術后膽瘺發生的危險因素及處理對策。方法回顧2009年3月—2011年1月行肝切除術患者47例的臨床資料，采用單因素及多因素分析方法對患者行肝切除術的手術及非手術因素（包括乙型肝炎情況、手術方式、手術時間和術中出血量等）進行分析，并對肝細胞癌組患者進行危險因素分析。結果手術時間、術中出血量及肝切面面積等手術因素及年齡、肝炎情況等非手術因素與術后膽瘺發生無明顯相關（r=0.12，P＞0.05）。腫瘤直徑大者，術前1個月內曾行動脈栓塞化療者與術后膽瘺發生密切相關（r=0.67，P＜0.05），是術后膽瘺發生的危險因素。結論在肝癌患者中，腫瘤直徑大者及近期曾行動脈栓塞化療者術后發生膽瘺的風險增高。術中精細操作可預防肝切除術后膽瘺的發生。通暢引流是治療膽瘺的關鍵措施。

肝切除術；膽瘺；危險因素

近年來由于肝臟手術的手術方法及圍手術期處理取得了新的進展，使肝切除術后病死率及并發癥發生率明顯下降，但膽瘺仍然是術后的主要腹腔并發癥之一。膽瘺的發生率達11%［1-2］。肝切除術后發生膽瘺的原因主要有肝臟的橫斷面肝內膽管斷端膽汁滲漏，術中對膽道的損傷及術后膽道梗阻或膽道口括約肌痙攣使膽道內壓增高等。膽瘺后留在死腔中的膽汁為細菌的生長提供良好的環境，并對機體防御系統有不良影響，再者術后肝體積減少，加上腹腔內感染將有可能導致肝衰竭，嚴重者預后很差［3］。本文旨在分析肝切除術后發生膽瘺的危險因素，并試圖制定良好的策略加以預防。

1 資料與方法

1.1 一般資料：對2009年3月—2011年1月行選擇性肝切除術的47例患者進行研究，其中男性29例，女性18例，年齡36～63歲，平均（49.8±8.2）歲，合并乙型肝炎7例。手術適應證，原發性肝癌34例，肝內膽管結石7例，肝血管瘤6例。手術方式，左半肝切除術15例，右半肝切除術26例，擴大右半肝切除術6例。手術時間（265.1±310.4）min，術中出血量（402.8±420.4）m L，肝切面面積（70.9±58.4）cm2，術后發生膽瘺8例。

1.2 術后膽瘺的診斷：術后任意1d發現以下情況為膽瘺發生，①腹腔引流管引流出膽汁樣物質，引流液膽紅素超過85μmol/L或大于血清水平的3倍；②腹腔穿刺獲得膽汁；③膽管造影發現造影劑外滲。

1.3 統計學方法：應用SPSS13.0軟件進行統計分析。計量資料以ˉx±s表示，進行兩分類變量的Logistic回歸分析，建立單因素和多因素回歸模型，并對有統計學意義的指標行相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 膽瘺發生情況：47例行肝切除術患者中共發生膽瘺8例，膽瘺持續時間2～51d，膽汁量50～300mL/d。

2.2 肝切除術后膽瘺發生的單因素及多因素分析：在膽瘺者與非膽瘺者中對比分析可能影響膽瘺發生的各種因素，包括年齡、性別、乙型肝炎情況等非手術因素及手術方式、手術時間、出血量、肝切面面積等手術因素。在單因素分析中，手術時間、術中出血量及肝切面面積可能與患者術后膽瘺的發生相關（P＜0.05）。然而對這3種因素再進行多因素分析，并沒有相關性（P＞0.05）。由此可知，手術時間、出血量、肝切面面積與肝切除術后膽瘺的發生無明顯相關。同樣，患者的年齡、性別、是否患有乙型肝炎及術式選擇等與膽瘺發生也無明顯的相關性。見表1。

2.3 肝細胞癌患者膽瘺的危險因素：本組肝細胞癌患者34例，對此類患者進行了單獨分析。手術時間、出血量、肝切面面積與肝癌患者肝切除術后膽瘺的發生無明顯相關（P＞0.05）。然而，術后發生膽瘺者的腫瘤直徑明顯比無膽瘺者明顯要大，差異有統計學意義（P＜0.05）。由此可知腫瘤直徑大的肝癌患者肝切除術后膽瘺發生率較腫瘤小者高，是術后發生膽瘺的危險因素。另外，在肝癌患者中，術前1個月內曾行動脈栓塞化療者有16例，而這16例術后有6例發生膽瘺，發生率較高。單因素及多因素分析均有統計學意義（P＜0.05）。因此近期行動脈栓塞化療有可能增高肝切除術后膽瘺發生的風險。見表2。

表1 肝切除術后發生膽瘺患者的單因素及多因素分析

表2 肝細胞癌患者肝切除術后膽瘺發生的危險因素分析

2.4 術后膽瘺的處理方式：8例膽瘺患者經充分腹腔引流2～51d后引流量＜5mL/d，引流物未見膽汁樣物質，體溫正常，B超未見膈下積液，給予拔管，拔管后未再出現膽瘺癥狀。術后住院時間18～70d。

3 討 論

膽汁或者含有膽汁的液體持續通過非正常途徑流出稱為“膽瘺”。近年來，隨著肝臟外科的發展，肝臟切除術的病死率逐年下降，但在臨床上膽瘺仍是肝切除術后的一個重要的并發癥，在處理肝切除術后膽瘺應認識到以下幾點。

3.1 肝切除術后發生膽瘺的高危因素：肝切除術后膽瘺的發生與外科手術操作有密切的關系，術中遺漏結扎膽管斷端、大膽管側壁或分叉處損傷，肝斷面組織壞死致結扎線脫落均是其常見原因。有研究認為［4］在肝切除術中過分暴露Glissonean鞘，如行尾狀葉切除，有可能增加術后膽瘺的風險。另外，Erdogan等［5］報道肝右葉切除也是發生膽瘺的危險因素。然而，不同手術方式對膽瘺的影響在本研究中無顯著差異，這可能是不同術者對肝組織橫斷技術掌握的差異所致［6］。Kyoden等［1］發現行重復肝切除也會增加膽瘺風險，這可能是重復肝切除時解剖結構不清、組織粘連而使手術難度增高的原因。Nagano等［4］應用單變量分析的方法證明了術中肝切面面積大是發生膽瘺的危險因素。本研究中手術方式、肝切面面積與肝切除術后膽瘺發生無明顯關聯（P＞0.05）。

本研究中對肝細胞癌患者的分析顯示，術后發生膽瘺者的腫瘤直徑明顯比無膽瘺者要大。這可能與腫瘤大者腫瘤切除難度大，肝組織切除創面大或術中容易損傷肝內膽管的大分支有關。另外，術前1個月行動脈栓塞化療者術后膽瘺的發生率較普通患者高，其原因可能是術前動脈栓塞化療使腫瘤及周圍肝細胞壞死或再生能力減弱，切除后創面愈合不良。這一結果也提示我們在制訂肝癌的綜合治療方案時，要充分考慮動脈栓塞化療與手術治療的相互協助與相互影響，避免不良效應的發生。由此可知，腫瘤直徑大者及近期曾行動脈栓塞化療者術后發生膽瘺的風險增高，是術后膽瘺發生的危險因素。既然這兩個因素與肝癌患者術后膽瘺的發生關系密切，因此對于腫瘤直徑大者及近期已行動脈栓塞化療者手術后應預防性放置腹腔引流管，防治膽瘺的發生。

3.2 肝切除術后發生膽瘺的處理

3.2.1 引流充分：目前國內外對于肝切除術后是否需常規放置腹腔引流管尚有爭議［7-8］。然而，已發生膽瘺者則必須通暢引流，將漏出的膽汁充分引流到體外，防止膽汁在腹腔內積聚。因此保持原膈下引流管通暢或B超引導下穿刺置管引流，是治療肝切除術后膽瘺的一項重要措施。同時應注意拔除引流管的時機及方法，通常在引流量少、體溫基本正常、B超未見膈下明顯積液后方可拔除。若出現彌漫性腹膜炎、腹腔內膿腫過大不能經皮引流、膿腫內有壞死物和碎片堵塞管道時，則需要外科手術治療。本研究中8例膽瘺患者經充分腹腔引流后均治愈，無1例需手術治療。

3.2.2 內鏡治療：內鏡治療膽瘺的方法包括鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）、膽道支架植入及乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）等。鼻膽管引流術可將引流管通過導絲超選擇插至出現膽瘺的膽管近端，直接引流發生膽瘺的膽管。優點為無需行括約肌切開術，保留了乳頭肌功能；可負壓吸引，引流效果佳；能直接觀察引流情況；可重復行膽管造影監測漏口閉合情況，不必再次行內鏡檢查；取出方便。ENBD治療肝切除術后經膽道或瘺管造影證實與一、二級膽管相通的膽瘺非常有效，膽瘺時間明顯縮短［9］。然而，鼻膽管可致患者不適，以及長期引流會引起代謝性酸中毒。本研究膽瘺患者由于經腹腔引流后癥狀明顯改善，故未考慮內鏡治療。

3.2.3 其他治療：包括硬化治療、手術治療、支持治療等。

總之，在肝癌患者中，腫瘤直徑大者、近期曾行動脈栓塞化療者由于手術難度大、創面愈合不良的原因使其肝切除術后膽瘺發生的風險增高，是膽瘺發生的危險因素。因此，一絲不茍的手術操作及使用標準化的技術對預防膽瘺的發生有重要的意義。治療膽瘺應根據患者的情況選擇合適的治療方案，其中通暢引流至關重要。

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［8］ IJICHIM，TAKAYAMA T，TOYODA H，et al.Randomized trial of the usefulness of a bile leakage test during hepatic resection［J］. Arch Surg，2000，135（12）：1395-1400.

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（本文編輯：趙麗潔）

R735.7

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1007-3205（2012）02-0195-03

2011-10-28；

2011-12-02

何南金（1973-），男，浙江義烏人，浙江省義烏市北苑中心衛生院主治醫師，醫學學士，從事普通外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.02.030