一期病灶清除植骨融合前路固定與后路固定治療脊柱結核的臨床研究

李 卓，劉 威，姚黎明，劉豐勝，王林峰

（1.河北省胸科醫院骨科，河北石家莊 050041；2.河北醫科大學第三醫院脊柱外科，河北石家莊 050051）

一期病灶清除植骨融合前路固定與后路固定治療脊柱結核的臨床研究

李 卓1，劉 威1，姚黎明1，劉豐勝1，王林峰2

（1.河北省胸科醫院骨科，河北石家莊 050041；2.河北醫科大學第三醫院脊柱外科，河北石家莊 050051）

目的探討一期病灶清除植骨融合前路固定與后路固定手術的優缺點，選擇脊柱結核的最好治療方案。方法選取2007年5月—2011年6月采用一期病灶清除植骨內固定術治療的18例脊柱結核患者的臨床資料，將其按前路固定與后路固定分為A、B 2組，所有患者均行X線片、CT及MRI檢查，影像學診斷明確，術后病理診斷結核。分別記錄手術時間、出血量、術后神經恢復、矯形效果、植骨融合等情況。術后隨訪時間均不少于12個月。結果2組手術時間、矯形率及出血量差異有統計學意義（P＜0.05）。植骨融合時間、神經恢復及術后并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。臨床治愈率差異無統計學意義（P＞0.05）。結論脊柱結核根據病灶的部位、范圍以及是否累及椎管等特點，選擇合適的手術方式，一期完成病灶清除、植骨和內固定，前路固定手術時間和出血量均少于后路固定，在神經恢復、植骨融合時間、術后并發癥發生率及臨床效果方面與后路固定無明顯差別，但后路固定的矯形效果優于前路固定。

結核，脊柱；內固定器；治療結果

脊柱是肺外結核常見好發部位，在骨與關節結核中發生率最高。脊柱結核可發生于任何年齡，發病部位以腰椎最多，胸椎次之，頸椎較少，以椎體結核多見。脊柱結核治療的目的是治愈病灶、重建脊柱穩定性、恢復脊髓功能、早日康復。病灶清除術一直是脊柱結核最基本的手術方法。病灶清除，重新建立脊柱穩定性是脊柱結核治療的關鍵。脊柱結核一期病灶清除、植骨融合、前路或后路內固定治療脊柱結核的方法已廣泛應用于臨床并且取得肯定的臨床效果。但在一期病灶清除植骨融合選擇前路固定還是后路固定問題上，一直存在爭議。本研究對我院采用一期病灶清除、植骨融合前路固定和后路固定脊柱結核患者的臨床資料進行回顧分析，比較采用一期病灶清除植骨前路固定與后路固定手術的優缺點，主要從2種手術方法的手術時間、出血量、并發癥、神經恢復、矯形效果及臨床效果進行比較，以選擇脊柱結核的最好治療方案，為臨床醫生選擇治療手術方式提供一定的臨床依據，使脊柱結核患者達到最好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2006年5月—2011年6月我院收治的脊柱結核患者18例。將一期前路病灶清除植骨前路內固定的患者設為A組12例，男性8例，女性4例，年齡19～69歲，其中胸椎6例，腰椎3例，胸腰段2例，腰骶段1例；將采取后路內固定+前路病灶清除的患者設為B組6例，男性4例，女性2例，年齡17～68歲，胸椎4例，腰椎2例。

1.2 手術方法：對18例患者分別采取前路病灶清除前路內固定術（圖1）與前路病灶清除后路內固定術（圖2）。脊柱前路病灶清除植骨內固定術，入路一般選擇右側進入，左側斜臥位或斜臥體位。穿刺抽膿送培養，減壓后切開膿腫腔，徹底清除膿液、結核肉芽組織和干酪樣的壞死組織。C型臂X線機定位病變椎體，結扎胸、腰椎節段性血管后顯露椎體，如顯露骶椎時需要結扎腰升靜脈。切除病變椎體及上下緣硬化骨，切除壞死的椎間盤組織，清除椎管內壓迫硬脊膜的壞死肉芽及膿腫，進行脊髓徹底減壓達到硬膜囊充分膨起。脊柱前路病灶清除后路內固定術，先采取俯臥位后路手術，C型臂X線機定位后，做相應節段的后正中切口，充分顯露病變椎體相鄰正常椎體的椎板、椎弓根，按照椎弓根釘棒系統常規內固定的基本方法在結核病灶的上下相鄰正常椎體內植入4枚椎弓根螺釘，如果破壞后柱穩定性的長節段患者選擇8枚椎弓根螺釘固定，對于有神經癥狀的患者進行后路減壓，注意探查神經根有無受壓迫。重新采取側臥位，根據椎體破壞的情況及膿腫的情況進行前方徹底病灶清除，上下椎體鑿出植骨床，根據植骨床的大小取髂骨進行植骨，或椎體融合器，植入后應有適當壓力。反復沖洗病灶后置利福平粉劑。

圖1 胸8～9椎體結核前路病清植骨融合內固定術后X線片

圖2 胸11～12椎體結核前路病清植骨融合+后路內固定術后X線片

1.3 圍手術期的處理：全部患者術前術后均攝脊柱正側位X線片、CT及MRI檢查。術前聯合用抗結核藥物治療1～2周，通常聯合使用4種以上抗結核菌藥物，異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺。術后1周左右佩戴支具協助患者下床活動，隨著患者鍛練的加強及病情的恢復，術后2周左右，可做一般性自主活動，術后3周左右去戶外活動，逐漸增大活動量，8個月內需在穿戴支具保護下活動。術后常規抗結核藥物治療12～18個月，定期復查肝功能、血清蛋白、血沉、血常規和X線片，必要時復查CT。

1.4 療效評定：①脊柱結核治愈標準［1］為術后半年患者結核癥狀無復發；紅細胞沉降率在正常值范圍；X線片顯示病變椎體已經骨性愈合；恢復正常的活動和輕工作3～6個月。②神經功能恢復按Frankle分級標準。③植骨融合標準［2］，達到以下條件為完全植骨融合，植骨的接觸面沒有間隙，有明顯骨小梁的通過，屈伸側位X線片上移動不超過3°。1.5 隨訪：本研究術后隨訪12～26個月，平均18個月。

1.6 統計學方法：應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術時間及出血量：A組手術時間及出血量均明顯少于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組手術資料比較

2.2 神經功能恢復：A組神經癥狀患者5例，術后完全恢復4例，改善1例，完全恢復率80.0%（4/5）。B組神經癥狀患者4例，術后完全恢復3例，改善1例，完全恢復率75.0%（3/4）。2組完全恢復率差異無統計學意義（χ2=0.032，P＞0.05）。2.3 脊柱后凸畸形矯正：術前脊柱后凸角度≥60°時，前路、后路術后后凸角矯正度數分別是19.5°和32.3°，矯形率分別是（57.1±12.3）%（A組）和（73.6±15.6）%（B組），B組矯形率高于A組，差異有統計學意義（χ2=2.459，P＜0.05）。

2.4 臨床治愈及植骨融合時間：術后隨訪病灶全部達到治愈，無復發。內固定位置正常，無移位，畸形矯正滿意。植骨均已顯示骨性愈合。A組植骨融合時間5～15個月，平均（8.5±1.3）個月；B組植骨融合時間6.5～12個月，平均（8.3±1.4）個月。2組植骨融合時間差異無統計學意義（χ2=0.300，P＞0.05）。

2.5 并發癥：A組出現胸腔積液1例，術后持續大腿前側疼痛1例，無內固定松動，未出現竇道，切口愈合良好，并發癥發生率16.6%（2/12）；B組胸腔積液1例，并發癥發生率16%（1/6）。2組術后并發癥發生率差異無統計學意義（χ2=0.000，P＞0.05）。

3 討 論

脊柱結核約占所有骨關節結核患者的51%～75%［3］。有效的藥物治療是殺滅結核桿菌、治愈脊柱結核的根本措施，多數脊柱結核應用合理的抗結核藥物治療及全身營養治療均可治愈［4］。然而，脊柱結核常產生椎體的破壞、脊髓神經損傷、后凸畸形等嚴重后果，僅靠藥物治療不能解決問題。

病灶清除植骨融合內固定術是公認的治療脊柱結核的標準方案，重建矯正后凸畸形和脊柱的穩定性是手術成敗的關鍵［5］。一期前路病灶清除植骨融合內固定術可以在一個切口完成所有的手術操作，避免二次手術的創傷。Yilmaz等［6］采用前路內固定治療脊柱結核患者11例，隨訪16個月無1例復發，說明內固定物并不能增加脊柱結核的復發風險。一期前路病灶清除植骨后路椎弓釘內固定術，在病灶清除的同時，使用可靠的內固定，促進植骨融合，矯正脊柱后凸畸形。

脊柱結核內固定方式選擇應根據患者的病情、身體和經濟狀況結合各種內固定系統的設計理念，以及術者對手術方式的熟練程度等因素綜合分析后決定，做到具體情況具體分析，選擇個性化的最佳手術方案［7］，選擇創傷最小、療效顯著的治療方案。

本研究顯示2組骨性融合的時間及神經功能恢復情況相當（P＞0.05），A組手術時間短于B組，術中出血量少于B組，后凸矯形率低于B組（P＜0.05）。筆者認為：①脊柱結核病灶清除只是相對徹底，常遺留硬化骨或感染骨。如前路內固定于這些骨組織上易出現植骨難于融合及松動脫落等并發癥；假如固定在相鄰正常的椎體上以避開病椎，則需延長切口，延長手術時間，使出血量增多，增大手術風險。②前路內固定是脊柱的前、中柱的固定，起主要支撐作用，而后路屬三柱固定，起張力作用。為加大矯形的力度后路內固定可增加椎弓根釘數目，不會影響到前路的手術操作及效果。在椎體累及數目較多、后凸角度大時，前路釘-棒（板）的支撐力則難以達到后路矯形的效果。后路內固定不但能夠大幅度地矯正脊柱后凸畸形，還能夠矯正冠狀面的畸形，而前路釘-棒（板）系統雖然可以矯正冠狀面的畸形，但其操作困難且效果不如后路理想。因此，B組矯形率會明顯優于A組。③2組植骨融合時間差異無統計學意義，但B組是三柱固定，前、后方植骨融合，其融合及穩定性較A組更佳。

綜上所述，脊柱結核的手術治療應在術前和術后正規、足量、全程抗結核化療的基礎上，配合全身支持治療，增強免疫力后擇期手術。根據病灶的范圍、部位、是否侵犯椎管等特點，選擇合適的手術方式。單純從臨床治愈效果觀察，本研究2種手術方式差異無統計學意義，對于治療的遠期效果、復雜病變及跳躍椎結核患者的治療還需同仁們的進一步研究。

［1］ 王自立，王騫.脊柱結核的手術策略［J］.中華骨科雜志，2010，30（7）：717-713.

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［3］ 吳啟秋，林羽.骨與關節結核［M］.北京：人民衛生出版社，2006：36-37.

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［5］ 畢大衛，費駿，許超，等.重建脊柱穩定性對胸腰椎結核手術治療的臨床意義［J］.脊柱外科雜志，2003，25（1）：215-217.

［6］ YLIMAZ C，SELEK HY，GURKAN I，et al.Anterior instrumentation for the treatmentofspinal tuberculosis［J］.JBone Joint Surg，1999，81（9）：1261-1267.

［7］ 徐建中.脊柱結核的治療方案存在仁智之爭［J］.中華骨科雜志，2011，31（4）：394-399.

（本文編輯：趙麗潔）

R529.23

B

1007-3205（2012）08-0937-03

2012-06-26；

2012-07-06

李卓（1975-），男，河北隆堯人，河北省胸科醫院主治醫師，醫學碩士，從事骨科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.08.024