下腹橫切口剖宮產術中不同手術方式與術后粘連程度臨床觀察

李惠敏，張靖霄

（河北省石家莊市第四醫院產三科，河北石家莊 050011）

·臨床研究·

下腹橫切口剖宮產術中不同手術方式與術后粘連程度臨床觀察

李惠敏，張靖霄

（河北省石家莊市第四醫院產三科，河北石家莊 050011）

剖宮產術；縫合技術；黏連

新式剖宮產術具有手術時間短、瘢痕隱蔽、美觀等優點，在21世紀初曾風靡一時。該手術方式開腹時裁開筋膜層、全層撕開皮下脂肪及腹直肌，切口縫合步驟僅3層，子宮肌層、筋膜層、皮下脂肪皮膚層；不縫合膀胱子宮反折腹膜和壁層腹膜，為此術后粘連問題一直成為爭論的焦點。自2004年以來，我院對該手術方式進行了改良，即開腹時逐層切開、撕開腹壁各層組織，切口縫合時除膀胱反折腹膜不縫外，其余層次均同傳統剖宮產一樣逐層縫合。不同手術方式，術后粘連發生的程度如何，本文就這一問題進行了觀察，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象：我院2010年2月—2011年3月入院再次開腹手術的婦女30例。既往采用改良式剖宮產的19例作為觀察組；采用新式剖宮產的11例作為對照組。觀察組年齡20～40，平均25歲；對照組年齡20～32歲，平均25歲。觀察組19例中，二次剖宮產6例，一次剖宮產13例；對照組11例中，二次剖宮產2例，1次剖宮產9例。所有病例既往均在我院實施剖宮產，均未進行過其他任何開腹手術。

觀察組本次開腹手術共19例，其中剖宮產18例。18例中既往有剖宮產史14例，羊水過少2例，持續枕后位試產失敗1例，子癇前期1例。另1例前次剖宮產，本次因子宮肌瘤行開腹手術；對照組本次行開腹手術共11例，均為剖宮產，其中因既往有剖宮產史9例，持續枕橫位試產失敗1例，羊水過少1例。

上次手術距本次手術的時間間隔，觀察組1.5～7年，其中在3年以內10例；對照組2～10年，3年以內6例。

1.2 方法：本次開腹后觀察并記錄前次手術后粘連發生情況。

1.3 統計學方法：應用PEMS3.1統計軟件進行分析，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

對照組11例中，粘連7例（63.6%），其中發生在大網膜與腹壁切口處6例，發生在腹壁3例。觀察組19例中，發生粘連8例（42.1%），發生在大網膜與腹壁切口處3例，發生在腹壁2例。2組術后粘連發生率差異無統計學意義（χ2=1.292，P＞0.05）。見表1。

表1 2組粘連發生情況比較

3 討 論

觀察組發生粘連8例（42.1%），對照組粘連發生7例（63.6%），對照組粘連發生率雖然高于觀察組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。可能與本研究觀察例數少有關，有待今后增加病例，以進一步觀察改良式橫切口剖宮產術式的效果。

對照組的粘連主要發生在以下部位：①大網膜與腹壁切口處粘連，本文改良式剖宮產，采用傳統的手術方式，縫合腹膜時盡量消滅粗糙面，以免發生粘連。而新式剖宮產術中，被撕開的腹膜沒有縫合，盡管手術中牽拉腹膜斷端，讓腹膜斷端盡量互相靠近，減少腹壁粗糙面的暴露，但是由于受到切口下半部分腹膜本身的重力作用、膀胱重力的牽拉作用、以及手術后常規在腹部按摩子宮促使子宮內的積血流出的操作、產婦翻身等影響，均會使破口處腹膜移位，破口加大，過多的粗糙面暴露在腹腔中，大網膜向破口處游移，造成粘連［1］。②腹壁粘連，改良式剖宮產，處理腹壁部位，采用傳統的手術方式，逐層切開、撕開腹壁各層，視野清晰，縫合腹壁切口時，逐層對齊，恢復原組織解剖，以免發生粘連。而新式剖宮產術中，切開真皮層，在脂肪層下方裁開筋膜層，全層撕開皮下脂肪及腹直肌，此過程常導致腹直肌部分斷裂，腹直肌、腹膜血管斷裂出血，甚至形成血腫，雖然關腹前做到仔細檢查，嚴格止血，但是由于關腹時只縫合筋膜層，皮下脂肪皮膚全層縫合，針距稀疏，缺乏組織間壓迫止血及受術后按摩子宮操作、產婦翻身等影響，可致腹壁斷裂血管再次開放，腹壁滲血、滲液，甚至形成血腫，加上組織挫傷，形成異物刺激，會產生一系列的炎性反應，可影響纖維蛋白溶解酶原激活劑激活，使纖維蛋白溶解率降低，炎性反應的溶出物中含豐富的纖維蛋白，如纖維蛋白不經溶解而發生機化，就會產生含有膠原彈性纖維和血管的纖維條而形成粘連［2］。由此可見，逐層開腹、關腹、關腹時縫合壁層腹膜是必要的。③膀胱與子宮下段粘連，胎兒娩出后，子宮縮小，而膀胱子宮反折腹膜不收縮，縫合好子宮肌層以后，反折腹膜的兩個斷端之間相對過長，多能自然對合，而完全覆蓋子宮切口創面，又由于其位于盆腔的最低處，沒有張力形成，不容易發生位移；只要止血徹底，若不縫合反折腹膜，由于沒有縫線，減少了腹腔內不必要的干預和操作，減少組織挫傷，保證組織血供，從而減少了異物刺激［3］，創面可由間皮細胞很快修復而減少粘連的發生。膀胱與子宮下段粘連發生率較低。因此，不縫合反折腹膜，則該處不易發生粘連。

綜上所述，剖宮產術中不逐層開腹、關腹、關腹時不縫合壁層腹膜，使腹壁粘連，大網膜和腹壁切口粘連的發生率明顯增高；反折腹膜如果遮蓋完全，可以不縫合，這樣有利于減少膀胱與子宮下段的粘連；采用下腹橫切口開腹，橫行剪開腹膜而不用手撕開，斷面整齊；縫合過程中不斷擦拭切口內的血或水，筋膜閉合后縫合脂肪前應用生理鹽水沖洗切口，注意將其內的脫落細胞及小血塊洗凈，并認真止血，可促進切口愈合，減少粘連。因此，縫合壁層腹膜是必要的，改良式橫切口剖宮產值得推廣。

［1］ 杜復勤.新式剖宮產術中是否縫合腹膜對再次開腹的影響［J］.中外醫學研究，2011，9（7）：26.

［2］ 姚璇.改良式剖宮產與傳統式剖宮產術后對再次剖宮產的影響［J］.吉林醫學，2011，32（32）：6844-6845.

［3］ 曲彩霞，張曉靜.二種術式再次剖宮產134例臨床分析［J］.醫學信息，2011，24（4）：2325-2326.

（本文編輯：趙麗潔）

R714.3

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1007-3205（2012）08-0971-03

2012-03-06；

2012-04-13

李惠敏（1966-），女，河北正定人，河北省石家莊市第四醫院副主任醫師，醫學學士，從事婦產科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.08.040