羅哌卡因聯(lián)合芬太尼硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛用于無(wú)痛分娩效果及其對(duì)應(yīng)激的影響

趙宏俠，郭 君

（浙江省海鹽縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，浙江海鹽314300）

羅哌卡因聯(lián)合芬太尼硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛用于無(wú)痛分娩效果及其對(duì)應(yīng)激的影響

趙宏俠，郭 君

（浙江省海鹽縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，浙江海鹽314300）

目的觀察羅哌卡因聯(lián)合芬太尼硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛用于無(wú)痛分娩效果及其對(duì)應(yīng)激的影響。方法按照產(chǎn)婦是否接受無(wú)痛分娩，將456例初產(chǎn)婦分為觀察組（198例）和對(duì)照組（258例），觀察組給予無(wú)痛分娩。比較2組的鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果觀察組各產(chǎn)程的視覺模擬疼痛評(píng)分、血清C反應(yīng)蛋白和剖宮產(chǎn)率較對(duì)照組明顯降低（P＜0.01），血清前白蛋白水平和自然分娩率較對(duì)照組明顯升高（P＜0.05，P＜0.01）。2組助產(chǎn)率、產(chǎn)后2h出血量和嬰兒出生后Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論羅哌卡因聯(lián)合芬太尼進(jìn)行無(wú)痛分娩療效顯著，不良反應(yīng)小，可減輕產(chǎn)痛引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)。

分娩；羅哌卡因；芬太尼

劇烈產(chǎn)痛使產(chǎn)婦產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，伴隨應(yīng)急激素的升高，增加了產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)痛分娩能緩解產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中的疼痛，緩解應(yīng)激反應(yīng)。羅哌卡因作為一種長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，國(guó)內(nèi)已普遍應(yīng)用于各種神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯，具有心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，低濃度羅哌卡因可產(chǎn)生感覺-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的分離，故被用于無(wú)痛分娩的治療［1］。我院將羅哌卡因聯(lián)合芬太尼硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛用于無(wú)痛分娩，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年9月—2011年9月具備陰道試產(chǎn)條件的初產(chǎn)婦456例，其ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)、足月妊娠、單胎和頭位。年齡21～29歲，平均（25.43±2.87）歲，體質(zhì)量45～72kg，平均（55.65±8.34）kg。產(chǎn)婦均已臨產(chǎn)，排除頭盆不稱、原發(fā)性宮縮乏力和胎兒宮內(nèi)缺氧窘迫。根據(jù)產(chǎn)婦及家屬的意愿分為觀察組和對(duì)照組，觀察組（198例）給予硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛治療，對(duì)照組（258例）未實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛治療。2組初產(chǎn)婦的體質(zhì)量、年齡及妊娠周數(shù)等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法：觀察組產(chǎn)婦宮口開至2～4cm并出現(xiàn)規(guī)律宮縮時(shí)，行L2～3間隙硬膜外穿刺，硬膜外穿刺成功后，先注入1%利多卡因5mL進(jìn)行測(cè)試，如果確定導(dǎo)管在硬膜外，則開始從導(dǎo)管注入0.1%羅哌卡因+ 1.5mg/L芬太尼混合液8～12mL，使感覺平面到T10～S4水平，根據(jù)孕婦和分娩的需要給藥速度一般為5～8mL/h，使平面維持在理想水平。當(dāng)宮口開大10cm停藥。積極支持孕婦下床活動(dòng)和必要的休息，檢測(cè)孕婦的疼痛和麻醉的平面。對(duì)照組按產(chǎn)科常規(guī)處理，不給予任何鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 觀察指標(biāo)：①疼痛指標(biāo)，采用視覺模擬評(píng)分（visua1 ana1ogue sca1e，VAS），讓產(chǎn)婦自己評(píng)價(jià)疼痛程度，評(píng)價(jià)各個(gè)產(chǎn)程的VAS；②分娩方式，分為陰道分娩、助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)；③產(chǎn)程時(shí)間，記錄第一、第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程的時(shí)間；④新生兒Apgar評(píng)分（1min，5min）；⑤孕婦血清C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）和前白蛋白（prea1bumin，PA），產(chǎn)前、產(chǎn)程結(jié)束后分別抽靜脈血檢測(cè)CRP和PA。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用Fisher和χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療效果及其對(duì)產(chǎn)程的影響：觀察組治療后VAS較治療前明顯降低，且第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程VAS較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療對(duì)2組的產(chǎn)程無(wú)明顯影響，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組治療前后VAS及對(duì)產(chǎn)程的影響Table 1 The influence of the VAS scores and birth process before and after treatment in two groups （±s）

表1 2組治療前后VAS及對(duì)產(chǎn)程的影響Table 1 The influence of the VAS scores and birth process before and after treatment in two groups （±s）

*P＜0.01 vs before treatment by t testVAS：visua1 ana1ogue sca1e

Groupsn VAS score（scores）Labor time（t/min）Before treatment First stage of 1ab4r Second stage of 1abor Third stage of 1abor Before treatment First stage of 1abor Second stage of 1abor Third stage of 1abor Observation1987.34±1.963.52±0.76*3.76±0.84*1.72±1.20*563.45±163.68 51.24±29.4710.14±2.48625.43±153.87 Contro12587.26±1.889.13±0.828.45±1.246.53±2.17553.93±158.87 52.87±27.639.73±2.63616.03±149.65 t 0.44274.73445.76430.1070.6260.6071.6910.657 P 0.6590.0000.0000.0000.5320.5440.0920.512

2.2 2組治療前后對(duì)孕婦血清CRP和PA水平的影響：2組治療前孕婦血清CRP和PA水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而2組治療后，孕婦血清CRP和PA水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 2組治療前后孕婦血清CRP和PA水平的比較Table 2 Comparison of the levels of CRP and PA before and after treatment in two groups （±s，ρ/g·L-1）

表2 2組治療前后孕婦血清CRP和PA水平的比較Table 2 Comparison of the levels of CRP and PA before and after treatment in two groups （±s，ρ/g·L-1）

*P＜0.01 vs before treatment by t testCRP：C-reactive protein；PA：prea1bumin

Groupsn CRP Before treatmentAfter treatment PA Before treatmentAfter treatment Observation19849.83±15.9376.43±15.37*228.46±32.14167.30±21.73*Contro1 25848.38±16.02168.53±16.38*231.73±36.4398.31±23.97*t 0.96061.1180.99931.714 P 0.3370.0000.3180.000

2.3 2組處理后對(duì)母嬰的影響：觀察組自然分娩率較對(duì)照組明顯提高，而剖宮產(chǎn)率較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組助產(chǎn)率、產(chǎn)后2h出血量、嬰兒出生后1min和5min Apgar評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 不同處理方法對(duì)母嬰的影響Table 3 The impact of different treatment on mater and child

3 討 論

在分娩過(guò)程中，產(chǎn)痛可促進(jìn)機(jī)體釋放大量的兒茶酚胺，抑制有效的節(jié)律性宮縮，使產(chǎn)程延長(zhǎng)，使產(chǎn)婦感到痛苦、煩躁和憂郁，此為應(yīng)激所產(chǎn)生的神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)，可引起一系列生理改變，最終對(duì)分娩過(guò)程和胎兒造成不良影響。為了減輕甚至消除分娩疼痛，學(xué)者們不斷尋找一種理想的分娩鎮(zhèn)痛方法。理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)具備下述特征：給藥方便，起效快，能滿足整個(gè)分娩過(guò)程，能保持孕婦清醒狀態(tài)，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)，且對(duì)母嬰影響小，必要時(shí)滿足手術(shù)的需要［2］。目前自控硬膜外給藥是目前常用的鎮(zhèn)痛方法。藥物主要有布比卡因、羅哌卡因和芬太尼單用或配伍用藥。布比卡自發(fā)現(xiàn)以來(lái)，大量用于臨床麻醉，但布比卡具有較大的不良反應(yīng)（主要是心臟和神經(jīng)毒性），故無(wú)痛分娩已經(jīng)很少使用此藥［3］。羅哌卡因?yàn)殚L(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，對(duì)心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低，在低濃度范圍內(nèi)能產(chǎn)生良好的感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離阻滯的效果，對(duì)子宮胎盤血流及新生兒無(wú)明顯影響［4］。硬膜外腔注入芬太尼能加強(qiáng)局麻藥的鎮(zhèn)痛效果，降低羅哌卡因用量，減少不良反應(yīng)，同時(shí)對(duì)新生兒呼吸無(wú)抑制作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后VAS較治療前明顯降低，且第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程的VAS較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；2組產(chǎn)程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示硬膜外腔注入羅哌卡因和芬太尼能明顯降低分娩過(guò)程中的疼痛，但對(duì)產(chǎn)程無(wú)明顯影響。

分娩疼痛對(duì)人體是一種特殊形式的創(chuàng)傷，它導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)不同程度地影響機(jī)體的免疫機(jī)能，且與創(chuàng)傷的大小密切相關(guān)。CRP在應(yīng)激狀態(tài)下可明顯升高，是目前常用的急性時(shí)相反應(yīng)指標(biāo)，可敏感地反映創(chuàng)傷的程度［5］。組織損傷愈重，CRP水平愈高。而PA是由肝細(xì)胞合成的一種血漿轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，是一種非特異性宿主防御物質(zhì)，可以清除應(yīng)激過(guò)程中釋放于循環(huán)中的有毒代謝產(chǎn)物，并被逐漸消耗［6］。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后孕婦血清CRP和PA水平降低或者升高較對(duì)照組更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。進(jìn)一步說(shuō)明硬膜外腔注入羅哌卡因和芬太尼鎮(zhèn)痛能降低孕婦的疼痛應(yīng)激，鎮(zhèn)痛分娩對(duì)產(chǎn)婦應(yīng)激有一定的緩解作用。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組自然分娩率較對(duì)照組明顯提高，剖宮產(chǎn)率較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組助產(chǎn)率、產(chǎn)后2h出血量、嬰兒出生后1min和5min Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨產(chǎn)程進(jìn)展產(chǎn)婦不能耐受精神緊張和疼痛刺激是剖宮產(chǎn)率升高的原因，同時(shí)與出現(xiàn)的臍帶繞頸、疼痛刺激造成產(chǎn)道肌肉緊張、頭盆不稱等相關(guān)。硬膜外低濃度羅哌卡與芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛，對(duì)母體不增加產(chǎn)后出血量，對(duì)新生兒無(wú)明顯不良影響。

［1］ KUTHIALA G，CHAUDHARY G.Ropivacaine：a review of its pharmaco1ogy and c1inica1 use［J］.Indian J Anaesth，2011，55 （2）：104-110.

［2］ 陳偉業(yè)，席四平，馮嘉寶.心理支持療法聯(lián)合患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的影響［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2010，30（12）：1741-1744.

［3］ 高利潔，向軍，劉菁，等.低濃度布比卡因復(fù)合芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（27）：63-66.

［4］ BEILIN Y，HALPERN S.Focused review：ropivacaine versus bupivacaine for epidura1 1abor ana1gesia［J］.Anesth Ana1g，2010，111（2）：482-487.

［5］ SHEN BJ，F(xiàn)ARRELL KA，PENEDO FJ，et a1.Waist circumference moderates the association between marita1 stress and C-reactive protein in midd1e-aged hea1thy women［J］.Ann Behav Med，2010，40（3）：258-264.

［6］ BIANCHI RC，DE SOUZA JN，GIACIANI CA，et a1.Prognostic factors for comp1ications fo11owing pu1monary resection：prea1bumin ana1ysis，time on mechanica1 venti1ation，and other factors ［J］.J Bras Pneumo1，2006，32（6）：489-494.

（本文編輯：趙麗潔）

EFFECT OF EPIDURAL ANALGESIA FOR PAINLESS CHILDBIRTH WITH ROPIVACAINE AND FENTANYL AND ITS IMPACT ON STRESS

ZHAO Hongxia，GUO Jun
（Department of Gynaecology and Obstetrics，Women and Children Health Care Hospital of Haiyan County，Zhejiang Province，Haiyan 314300，China）

ObjectiveTo observe the effect of epidura1 ana1gesia with ropivacaine and fentany1 for pain1ess chi1dbirth and its impact on stress.MethodsAccording to whether or not to accept the pain1ess chi1dbirth，456 primiparas were divided into observation group（198 cases）and contro1 group （258 cases）.The observation group was given epidura1 ana1gesia for pain1ess chi1dbirth.The ana1gesic effect and incidence of adverse reactions were observed in two groups.ResultsAfter treatment，the visua1 ana1ogue pain score，the 1eve1s of C-reactive protein and the rate of cesarean section in observation group were significant1y 1ower compared with the contro1 group（P＜0.01）.The 1eve1s of serum prea1bumin and the rate of natura1 birth were significant1y higher than those in the contro1 group（P＜0.05，P＜0.01）.The rate of midwifery，the amount of post-partum b1eeding in two hours and the Apgar score of infant were not statistica11y different in two groups（P＞0.05）.ConclusionThe effect of epidura1 ana1gesia with ropivacaine and fentany1 for pain1ess chi1dbirth is obvious，the side effects are 1ess，it can ease the stress response caused by 1abor pain during de1ivery.

parturition；ropivacaine；fentany1

R714.3

A

1007-3205（2012）10-1163-03

2012-02-13；

2012-04-16

趙宏俠（1977-），女，遼寧臺(tái)安人，浙江省海鹽縣婦幼保健院主治醫(yī)師，從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.10.019