羅哌卡因腰-硬聯合麻醉用于高齡患者髖關節置換術的最適宜有效劑量

周金萍，蔡 璐，劉冬炎

（浙江省紹興市第二醫院麻醉科，浙江紹興312000）

羅哌卡因腰-硬聯合麻醉用于高齡患者髖關節置換術的最適宜有效劑量

周金萍，蔡 璐，劉冬炎

（浙江省紹興市第二醫院麻醉科，浙江紹興312000）

目的觀察羅哌卡因腰-硬聯合麻醉用于高齡患者髖關節置換術的最適宜的有效劑量。方法2008年8月—2011年8月在不同劑量羅哌卡因腰-硬聯合麻醉下實施髖關節置換術患者120例，隨機分為4組，A組（n=31）羅哌卡因13.5mg，B組（n=30）羅哌卡因15.0mg，C組（n=28）羅哌卡因16.5mg和D組（n=31）羅哌卡因18.0mg。比較觀察不同組感覺、運動神經阻滯的起效、維持及恢復的異同、最高阻滯平面、術中麻醉質量及出現的不良反應。結果與A組比，B～D組患者感覺神經阻滯起效時間、最高阻滯平面、達到最高阻滯平面的時間、運動神經阻滯的起效時間、Bromage恢復為0的時間差異均有統計學意義（P＜0.05）。B～D組患者起效時間、達到最高阻滯平面的時間差異無統計學意義（P＞0.05）。4個組間的不良反應發生率差異有統計學意義（P＜0.05）。結論羅哌卡因腰-硬聯合麻醉用于高齡患者髖關節置換術的最適宜的有效劑量為15.0mg。

關節成形術，置換，髖；羅哌卡因；麻醉，局部

羅哌卡因是一種新型長效局麻藥，具有低心臟毒性和低中樞神經系統毒性，低濃度時對感覺運動神經阻滯分離明顯，有利于患者術后早期功能恢復等特性［1-2］，已廣泛應用于硬膜外麻醉及術后硬膜外鎮痛。但羅哌卡因用于腰麻尤其是高齡患者的應用報道甚少，觀察羅哌卡因腰-硬聯合麻醉用于高齡患者髖關節置換術的幾種劑量，評價最適宜的有效劑量，為臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象：2008年8月—2011年8月我院在羅哌卡因不同劑量腰硬聯合麻醉下實施髖關節置換術患者120例，年齡69～83歲，平均75.6歲，體質量40～75kg，美國麻醉醫師協會分級Ⅱ～Ⅳ級。采用隨機法將患者分成4組，A組（n=31）羅哌卡因13.5mg，B組（n=30）羅哌卡因15.0mg，C組（n= 28）羅哌卡因16.5mg和D組（n=31）羅哌卡因18.0mg。

1.2 排除標準：有長期慢性疼痛治療史、重要臟器功能不全和椎管內麻醉禁忌證及肥胖者排除在外。

1.3 麻醉方法：患者入手術室，先開放靜脈通道，患者取側臥位（手術側在下）。選L3/4用18號硬膜外穿刺針進入硬膜外腔，成功后用26號腰麻針從硬膜外腔刺入蛛網膜下腔，見通暢腦脊液回流，4組患者分別在蛛網膜下腔以20s速度注入以自身腦脊液稀釋的0.5%羅哌卡因13.5、15.0、16.5、18.0mg。然后將硬膜外導管向頭端置入硬膜外腔3cm后固定，以備麻醉效果不足時給予局麻藥并行術后鎮痛之用。麻醉過程中如收縮壓低于基礎值25%，則經靜脈給予麻黃素5～10mg；心率低于50次/min，靜脈給予阿托品0.5 mg。手術時間超過2 h則按需經硬膜外導管追加0.5%羅哌卡因。

1.4 觀察指標：用針刺測試痛覺阻滯平面及改良的Bromage運動評分評定運動阻滯［2］。1分，完全阻滯（不能屈曲踝關節和膝關節）；2分，接近完全阻滯（僅能屈曲踝關節；3分，部分阻滯（僅能屈曲膝關節）；4分，覺察的髖關節屈曲功能減弱（介于3分和5分之間）；5分，髖關節可完全屈曲；6分，膝關節可部分屈曲。觀察鎮痛、運動阻滯起效時間（注藥后至Bromage標準3分）、最高阻滯平面（連續3次測定阻滯平面相同者為最高平面）、最大阻滯時間、最大運動阻滯程度、感覺及運動恢復時間，注藥后至改良Bromage標準≥5分。并觀察術中用藥情況及出現的不良反應。

1.5 統計學方法：應用SPSS11.0軟件統計包進行數據統計，計量資料±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況比較：4組患者的性別、年齡、體質量指數（body mass index，BMI）和并發癥狀況在術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 4組患者一般情況比較

2.2 麻醉效果比較：A組麻醉平面只有T11，肌肉松弛效果欠佳，要加硬膜外，B組麻醉平面控制在T8，肌肉松弛效果好。與A組比，B～D組患者感覺阻滯起效時間、最高阻滯平面、達到最高阻滯平面的時間，運動神經阻滯的起效時間、改良Bromage評分恢復為0的時間差異均有統計學意義（P＜0.05），B～D組患者感覺阻滯起效時間、達到最高阻滯平面的時間差異無統計學意義（P＞0.05）。D組運動阻滯程度高于B和C組。見表2。

表2 4組患者麻醉效果比較

2.3 不良反應：A和B 2組血壓、脈搏平穩；C組出現血壓下降10例，心動過緩3例，寒戰1例；D組出現惡心4例，胸悶和呼吸抑制6例，血壓下降15例，經面罩輔助呼吸，及麻黃堿靜脈用藥對癥處理后好轉。4組間不良反應發生率差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

由于老年人的臟器功能生理性衰退，并常合并慢性疾病，再加上營養不良、血容量不足等不利因素，對麻醉和手術耐受力降低，危險性增大，術后患者存在并發癥多、病死率高等問題［3］。腰-硬聯合阻滯完善，鎮痛效果確切，術中無明顯應激反應，特別是對原有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的心血管有一定保護作用［4］。兼顧手術麻醉的效果和安全性，選擇合適的麻醉藥、麻藥的濃度和劑量相當重要。

羅哌卡因是單一對應結構體（S形）長效酰胺類局麻藥，其作用機制與其他局麻藥相同，通過抑制神經細胞鈉離子通道，阻斷神經興奮與傳導，羅哌卡因腰麻-硬膜外聯合阻滯應用于合并心肺功能不全、高黏血癥等高齡患者側臥位髖關節置換術安全有效［5］。羅哌卡因對脊髓有收縮血管的作用，當濃度＞2%時，對脊髓血流產生可逆性影響，具有直接收縮腦膜血管的作用。有研究［6］表明，0.5%羅哌卡因間斷鞘內注射對大鼠脊髓和神經根超微結構無明顯影響，而1%羅哌卡因可造成脊髓損害。另外，有研究認為［7］年齡是影響羅哌卡因運動神經阻滯半數有效劑量（median effect concentration，EC50）的一個決定性因素。當年齡＜70歲時，其EC50為0.536%；而在70歲以上人群中，EC50為0.38%。呂萍［8］研究發現當給予羅哌卡因0.447%時麻醉效果良好，無顯著的不良反應，給予0.298%羅哌卡因1例出現術后惡心嘔吐，濃度增加至0.596%，3例術后出現尿潴留。本研究所使用0.5%羅哌卡因進行髖關節置換術中，未對脊髓血流產生明顯的不良影響，該結果與Cellenod［9］和彭沛華等［10］的研究相似。

羅哌卡因腰麻用于高齡患者的劑量范圍尚待確定［6］。本結果顯示，羅哌卡因13.5mg組（A組）劑量過小，麻醉平面只有T11，需要加硬膜外，麻醉質量較差。與羅哌卡因16.5mg（C組）和18.0mg（D組）組比，羅哌卡因15.0mg組（B組）劑量較小，鎮痛效果好，不產生深度的運動阻滯，下肢肌力恢復快，有利于高齡患者術后早期活動，而且對血壓、心率影響小，又利于維持循環系統穩定。髖關節置換術的患者大都為高齡，并多伴有心血管方面疾病，處理這類患者麻醉過程中維持患者的循環穩定非常重要，所以羅哌卡因腰硬聯合麻醉用于高齡患者髖關節置換術的最適宜的有效劑量為15.0mg。

［1］PANOUSISP，HELLERALL，KOCHT，etal.EPidural roPivacaine concentrations for intraoPerative analgesin during major uPPer abdominal surgery：a ProsPective，randomized，double-blinded，Placebo-controlled study［J］.Anezt Analg，2009，108（6）：1971-1976.

［2］UDELSMAMA A，SILVSWA，DEMORAESAC，etal. HemodynamiceffectsofroPivacaineandlevobuPivaeaine intravenous injection in swines［J］.Aeta Cir Bras，2009，24（4）：296-302.

［3］程萍.高齡患者圍手術期身心支持［J］.現代醫藥衛生，2011，27（22）：3476-3478.

［4］佟靈燕，韓玉英.布比卡因、羅哌卡因腰-硬聯合麻醉在高危老年病人骨科手術、下肢手術和泌尿科手術中的臨床應用［J］.中國社區醫師，2011，13（33）：46.

［5］史艷燕，張雅琴，舒英，等.0.5%輕比重羅哌卡因腰-硬聯合麻醉在高齡患者側臥位髖關節置換術中的應用［J］.武漢大學學報：醫學版，2009，52（6）：810-813.

［6］鐘敏，楊進輝，翟中云.不同劑量羅哌卡因用于老年患者腰麻的效果［J］.廣東醫學，2007，28（9）：1517-1518.

［7］黎筆熙.羅哌卡因的基礎研究與臨床應用進展［J］.華南國防醫學雜志，2009，23（2）：81-84.

［8］呂萍.不同濃度甲磺酸羅哌卡因用于成人骶管阻滯的比較［J］.中國醫藥導報，2011，22（32）：74-75+78.

［9］CELLENO D，PARPAGLION IR，FRIGO MG，et al.Intra-theca levobuPivacaine and roP ivacaine for cesarean section［J］. Minerva Anestesio，2005，71（2）：521-525.

［10］彭沛華，陳燕，衡新華.不同濃度羅哌卡因用于老年患者腰硬聯合麻醉的臨床觀察［J］.中國現代醫生，2009，47（1）：7-9.

（本文編輯：劉斯靜）

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·本刊編輯部·

R684

B

1007-3205（2012）05-0597-03

2011-11-29；

2012-01-11

周金萍（1964-），女，浙江諸暨人，浙江省紹興市第二醫院副主任醫師，從事臨床麻醉學研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.042