萬汶中度急性超容血液稀釋對異氟醚肺攝取與排出的影響

歐陽孟林

（寧波大學醫學院附屬醫院麻醉科，浙江寧波 315000）

萬汶中度急性超容血液稀釋對異氟醚肺攝取與排出的影響

歐陽孟林

（寧波大學醫學院附屬醫院麻醉科，浙江寧波 315000）

目的觀察萬汶在胸腰椎手術行中度急性超容血液稀釋（acute hypervolemic hemodilution，AHH）對異氟醚吸入麻醉肺攝取與排泄的影響。方法選擇預計失血量＞500mL的擇期胸腰椎手術患者80例，ASAⅠ～Ⅱ，隨機分為A組（AHH組）和C組（對照組）各40例。A組于麻醉誘導前經中心靜脈以50～60mL/min的速度滴注6%中分子羥乙基淀粉130/0.4（萬汶）15mL/kg，滴注完畢后以3～5mL/min維持；對照組以3～5mL/min滴注乳酸鈉林格液。誘導插管后吸入3%的異氟醚，5min關閉揮發罐。術中維持吸入1%異氟醚并復合靜脈靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼、維庫溴銨維持麻醉。手術結束縫皮完成后停止靶控輸注，關閉揮發罐。用Datex氣體監護儀監測PETCO2和吸入濃度（FI）、肺泡濃度（FA）以及終止吸入之前即刻的呼氣末濃度（FAO），比較FA達到FI50%的時間、停止吸入后FA達到FAO50%的時間，并連續記錄FA∶FI、FA∶FAO、PETCO2、氣道峰壓、患者體溫、動脈血紅細胞壓積。結果A組患者FA達到FI50%的時間及FA達到FAO50%的時間均較C組快（P＜0.05）；血液稀釋后，A組患者動脈血紅細胞壓積顯著低于C組；PETCO2、氣道峰壓及體溫2組差異無統計學意義。結論萬汶在胸腰椎手術行中度AHH能加快對異氟醚吸入麻醉肺攝取和排出，可能與血液稀釋對血液HCT的影響有關。

外科手術；血液稀釋；異氟醚

異氟醚的組織及血液溶解度低，血/氣分配系數僅1.48，且無致吐作用，循環穩定，肌松良好［1］，是臨床應用廣泛的吸入麻醉藥。急性高容量血液稀釋（acute hypervolemic hemodilution，AHH）作為節約用血的手段之一，能有效減少圍術期的血液滴注及相關并發癥，現已得到醫學界特別是麻醉學界的普遍關注。萬汶作為新一代血漿代用品，臨床廣泛應用于AHH。本研究觀察萬汶在胸腰椎手術行中度AHH對臨床常用吸入麻醉藥異氟醚的肺攝取與排泄的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇150例估計失血量＞500mL的擇期胸腰椎手術患者，ASAⅠ～Ⅱ級，術前紅細胞比容（hematocrit，HCT）≥35%，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）≥110g/L，肝腎功能、心肺功能、血生化指標、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、部分活化凝血酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）均在正常范圍。

1.2 術前準備：所有患者隨機分組術前禁食12h，術前30min肌內注射苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.5mg。告知患者麻醉方案，書面簽訂麻醉知情同意書。

1.3 入室監測：入手術室后監測脈搏血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）及心電圖（electrocardiogram，ECG），2組患者均在局麻下行左橈動脈穿刺置管測有創血壓，右頸內靜脈穿刺留置靜脈導管，監測心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastdic blood pressure，DBP）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）和中心靜脈壓（mean venous pressure，CVP）。

1.4 血液稀釋及麻醉誘導：A組患者于麻醉誘導前經中心靜脈以50～60mL/min的速度滴注6%中分子羥乙基淀粉130/0.4（萬汶，德國費森尤斯卡比醫藥有限公司）15mL/kg，滴注完畢后以3～5mL/min維持；對照組以3～5mL/min滴注乳酸鈉林格液。所滴入的液體均置入溫水箱中保溫達35℃。補液完成后麻醉誘導：2組患者均給予咪唑安定0.1mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg靜脈注射，誘導氣管插管，接Drag麻醉機行純氧機械間歇正壓通氣（intermittent positive pressure ventilation，IPPV）。誘導完成后，2組患者均給予流量為2L/min的新鮮氧氣，吸入3%異氟醚持續5min。術中維持吸入1%異氟醚并復合靜脈靶控輸注，丙泊酚血漿靶濃度為3mg/L、瑞芬太尼4μg/L、維庫溴銨0.14mg/L維持麻醉。手術結束（縫皮完成）后停止靶控輸注，關閉揮發罐。

1.5 觀察指標

1.5.1 監測氣體濃度：插管后，Datex氣體監護儀監測氣體濃度，每隔1min記錄5min內吸入濃度（FI）、肺泡濃度（FA），并連續記錄FA∶FI變化趨勢及FA達到FI50%的時間。

1.5.2 關閉揮發罐后監測：術畢關閉揮發罐后，每隔1min記錄隨后5min內的FA以及終止吸入之前即刻的呼氣末濃度（FAO），并記錄FA∶FAO及停止吸入后FA達到FAO50%的時間。

1.5.3 監測其他方面：連續監測PETCO2、直腸溫度、氣道峰壓（RAWmax），并記錄氣道壓高于20cmH2O的例數。動脈血氣分析動態監測患者血液HCT。

1.5.4 蘇醒時間：蘇醒時間為縫皮結束至呼喚患者睜眼的時間。

1.6 統計學方法：應用SPSS14.0行數據分析。計量資料以±s表示，組間比較采用方差分析和t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料比較：2組患者在年齡、身高、體質量、性別比例等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者一般資料比較Table1 General information of two groups

2.2 氣體濃度比較：插管完畢，開啟揮發罐，隨吸入時間的延長2組患者FA∶FI均呈上升趨勢，A組上升速度較C組快（F=101.2，P＜0.01）；2組患者FA達到FI50%的時間分別為（0.96±0.18）min和（1.82±0.19）min，A組顯著快于C組（P＜0.05）。術畢，關閉揮發罐后，2組患者在隨后的5min內FA∶FAO呈明顯下降趨勢；A組下降速度較C組快（F= 57.1，P＜0.01）；2組患者FA達到FAO50%的時間分別為（3.84±0.11）min和（4.9±0.16）min，二者差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 其他方面比較：A組中有3例患者氣道壓高于20cmH2O，C組有5例，差異無統計學意義（P＞0.05）。急性超容血液稀釋后2組患者血液HCT存差異均有統計學意義，即A組自血液稀釋完成后顯著低于C組。2組患者蘇醒時間分別為（9.2±0.4）min和（11.2±1.0）min，A組顯著短于C組（P＜0.05）。2組患者PETCO2、直腸溫度、RAWmax變化情況，見表2。

表2 2組患者PETCO2、直腸溫度、氣道封壓、HCT變化情況比較Table 2 PETCO2，rectal temperature，RAWmax，HCT of two groups

3 討 論

吸入麻醉藥的攝取、分布和排出主要受吸入濃度、血/氣分配系數、肺泡通氣量及合并用藥等因素的影響，臨床上通過測定和分析吸入氣和呼氣末麻醉藥濃度及其變化趨勢了解麻醉藥的攝取、分布和排出的情況，從而確定其藥代動力學參數［2］。

之前有報道發現，通過氣體監測儀，對吸入麻醉藥期間FI、FA、FAO、肺順應性和氣道峰壓的監測，可了解吸入麻醉藥在肺部的攝取與排出情況［3］。我們運用類似的研究方法，發現在萬汶行中度急性超容量血液稀釋后，異氟醚FA達到FI50%的時間以及FA達到FAO50%的時間均明顯縮短，且A組患者蘇醒快于C組，即肺臟攝取和排除均加快。

吸入麻醉藥血/氣分配系數是決定吸入麻醉誘導和蘇醒速度的重要因素之一。有許多因素影響吸入麻醉藥血/氣分配系數，包括吸入麻醉藥本身、血液理化性質和成分、溫度、年齡、體外循環、藥物之間相互作用等［4］。我們發現，利用萬汶實施的中度急性超容血液稀釋，能夠加快異氟醚的肺攝取和排出。通過A、C 2組的試驗對照，2組患者在溫度、年齡、藥物相互作用等方面作用因素相同。因此，我們認為，血液的理化性質和成分以及溫度兩個因素可能參與了這一過程。

各種類型的較大手術術中都存在不同程度的低溫和血液稀釋，其原因主要是：①失血、失水而需要輸血和輸液；②體表和體腔暴露于22℃左右的手術室空氣中；③麻醉使體溫調節能力下降。研究中，我們控制液體滴注之前的預熱溫度，均為35℃，開啟揮發罐之前未發現2組患者體溫存在差異，但2組患者血液HCT自吸入異氟醚開始，即存在顯著差異。而張渙君等［5］研究發現，隨著HCT降低，地氟醚、七氟醚、異氟醚、安氟醚、氟醚血/氣分配系數均減少，且呈直線相關。因此，我們的研究與之一致，即急性超容血液稀釋下，血液HCT的降低可能與異氟醚肺攝取和排除的加快密切相關。

諸多因素影響血液的理化性質，如滲透壓、血漿白蛋白、球蛋白、白/球蛋白比例、血漿總脂、甘油三酯、膽固醇和磷脂均可以影響吸入麻醉藥物的血/氣分配系數［6］。手術中低溫和血液稀釋并存，且呈動態變化。因此，關于其他因素對異氟醚的肺攝取和排除的影響，以及急性超容血液稀釋和異氟醚肺臟攝取和排出兩者的改變是否平行，需要后續進一步的研究。

［1］ 方軍，陳媛媛.異丙酚、異氟醚對小兒體外循環中心肌保護作用的臨床研究［J］.中國實用醫刊，2011，38（3）：230-232.

［2］ EGERⅡEI.Anesthetie uptake and action［M］.Baltimore：Williams&Wilkin，1974：77，122，146，160.

［3］ 劉際童.萬汶急性超容血液稀釋用于老年肝癌手術對凝血功能及腎功能的影響［J］.中國現代醫學雜志，2011，21（13）：134-136.

［4］ 李娜，李亞明.擴張型心肌病患者心肌顯像肺攝取的臨床意義［J］.中華核醫學雜志，2009，29（1）：141-145.

［5］ 張渙君，王偉芝，羅艷華.單肺通氣早期七氟醚肺攝取的臨床研究［J］.淮坊醫學院學報，2010，32（2）：156-158.

［6］ 阮進光，項燕，李玉紅.急性超容血液稀釋對丙泊酚靶控輸注下意識消失和意識恢復EC50的影響［J］.中華急診醫學雜志，2011，20（5）：1678-1680.

（本文編輯：張建國）

THE IMPACT OF VOLUVEN USED IN MODERATE ACUTE HYPERVOLEM IC HEMODILUTION ON ISOFLURANE UPTAKE AND ELIM INATION

OUYANGMenglin
（Department of Anesthesiology，Affiliated Hospital of Medical College，Ningbo University，Ningbo 315000，China）

ObjectiveTo observe the impact of Voluven used in moderate acute hypervolemic hemodilution（AHH）on isoflurane uptake and elimination in lung.MethodsEighty patients who underwentelective thoracolumbar spine surgery and the estimated blood loss＞500mL，ASAⅠ-Ⅱwere divided into AHH group（group A，n=40）and control group（group C，n=40）.Group A received 6% hydroxyethyl starch 130/0.4（Voluven）15mL/kg intravenous transfusion at a rate of 50-60mL/min by central venous before induction of anesthesia.After intravenous transfusion of required dose，the injection was kept by 3-5mL/min.Group C received lactated Ringer solution intraveneous transfusion ata rate of 3-5mL/min.Both group received inhalation of 3%isoflurane for 5 min after tracheal intubation. Inhalation of 1%isoflurane and target controlled infusion of propofol，remifentanil and vecuronium bromide were combined to maintain anesthesia till the surgical suture.PETCO2，FI，FAand FAOwere detected by Datex gas monitor.The time when FAreached 50%FIand FAreached 50%FAOwere compared.FA∶FI，FA∶FAO，PETCO2，RAWmax，body temperature and HCT were continuously recorded. Resu lts Group A were significantly faster than group C in the time when FAreached 50%FIand FAreached 50%FAO（P＜0.05）.Group A had lower level of HCT than group C（P＜0.05）after hemodilution.There were no significant differences in PETCO2，RAWmax and body temperature. Conclusion Voluven used in moderate AHH might accelerate isoflurane uptake and elimination in lung，which might be related to the impact of hemodilution on blood HCT.

surgical procedures，operative；hemodilution；isoflurane

R681.5

A

1007-3205（2012）06-0655-03

2011-11-12；

2012-03-14

歐陽孟林（1978-），男，湖北荊州人，寧波大學醫學院附屬醫院主治醫師，醫學學士，從事臨床麻醉學研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.06.014