瘢痕子宮孕中期引產臨床觀察

曹麗華

（河北省鹿泉市人民醫院婦產科，河北鹿泉 050200）

瘢痕子宮孕中期引產臨床觀察

曹麗華

（河北省鹿泉市人民醫院婦產科，河北鹿泉 050200）

目的探討瘢痕子宮孕中期引產的安全有效方法。方法選擇瘢痕子宮孕中期患者136例，隨機分為2組，每組68例。對照組68例采用利凡諾羊膜腔內穿刺引產；觀察組68例采用利凡諾羊膜腔內穿刺引產加米非司酮口服，哌替啶、異丙嗪肌內注射，比較2種方法的臨床效果和不良反應。結果觀察組與對照組相比，排胎時間短，患者痛苦小，無宮頸裂傷，胎盤胎膜殘留率低，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論利凡諾、米非司酮、哌替啶、異丙嗪聯合用于瘢痕子宮孕中期引產，起到協同作用，具有減少胎盤胎膜殘留率、出血量少、引產時間短、損傷小的優點，是目前瘢痕子宮孕中期引產較為理想安全的方法。

瘢痕；子宮；引產；依沙吖啶

20世紀80年代后，由于剖宮產技術的改進和醫療觀念的改變，我國的剖宮產率明顯增加。我國剖宮產率由1980年的19.5%上升到2004年的48%［1］，近10年達到50%，有的地區甚至達到60%以上［2］。由此導致瘢痕子宮再次妊娠的發生率也明顯增加。由于計劃生育的原因及胎兒異常情況的出現，使我們常常面臨瘢痕子宮孕中期引產的問題，而瘢痕子宮孕中期引產又存在子宮破裂，產時、產后大出血，宮頸裂傷等嚴重風險，導致子宮切除甚至危及產婦生命等嚴重后果，故如何采用安全、有效的方法終止瘢痕子宮的中期妊娠，避免嚴重并發癥的發生，是我們醫護人員所面臨的重大挑戰。近年來我們對瘢痕子宮孕中期妊娠引產136例，采用2種方法進行觀察、比較，取得了一定經驗，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2005年8月—2010年8月在我院住院引產的瘢痕子宮患者136例。年齡27～39歲，平均29歲，有一次剖宮產史者125例，兩次者6例，子宮肌瘤挖除術者5例，術后至本次妊娠時間間隔2～15年，孕周16～25周。所有病例均無下列利凡諾引產的禁忌證。各種疾病的急性期；生殖器炎癥，急性、亞急性宮頸炎、盆腔炎等；腎上腺疾病、糖尿病等內分泌疾病或與甾體激素有關的腫瘤；肝腎功能異常；妊娠劇吐；子宮手術瘢痕不足2年；二尖瓣狹窄、青光眼、貧血、高血壓、嚴重哮喘等［3］。將病例隨機分為2組。對照組68例采用利凡諾羊膜腔內穿刺引產；觀察組68例采用利凡諾羊膜腔內穿刺引產加米非司酮口服，哌替啶、異丙嗪肌內注射。

1.2 方法：引產前詳細詢問病史（包括刮宮次數、上次剖宮產術式等），查血、尿常規及凝血4項、血型、肝腎功能、心電圖、B超了解胎兒胎盤情況及子宮瘢痕愈合情況，并行陰道檢查，了解有無軟產道畸形及宮頸成熟情況。待肝腎功能結果回報無異常后，行利凡諾100mg羊膜腔內注射引產。觀察組予羊膜腔注射利凡諾100mg同時口服米非司酮50mg，2次/d，連服2d，總量150mg；或米非司酮150mg頓服。當患者臨產（宮縮30～40s/3～5min）后，給予哌替啶50mg、異丙嗪25mg肌內注射，觀察宮縮及胎兒胎盤娩出情況。排胎后用彎盤和可稱質量血墊收集陰道出血，測出血量，有胎盤胎膜殘留者行清宮術。

1.3 觀察指標：①宮縮發動時間，為第1次用藥至宮縮發動時間。②排胎時間，為宮縮發動至胚胎胎盤娩出時間。③引產成功，為第1次用藥后72h內無子宮下段破裂并排出胎兒者為成功。④出血量，胚胎排出后24h內陰道出血量。⑤胎盤胎膜殘留，胎盤胎膜殘留需行清宮術者。⑥并發癥及不良反應，并發癥如瘢痕子宮破裂、宮頸裂傷、后穹窿裂傷；不良反應如宮縮過強等。

1.4 統計學方法：應用SPSS13.0統計軟件進行數據處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率比較，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 引產效果：2組排胎時間比較差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組短于對照組；陰道出血量比較差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組少于對照組；2組間宮縮發動時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。2組引產成功率比較差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組優于對照組。2組胎膜殘留率比較差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組組低于對照組。見表1～3。

表1 2組孕婦引產過程各項指標的比較

表2 2組引產成功率的比較

表3 2組胎膜殘留率的比較

2.2 不良反應及并發癥：對照組宮頸裂傷9例，給予常規縫合；宮縮過強3例，給予杜冷丁50mg肌內注射緩解。觀察組未出現宮縮過強、產時和產后大出血。

3 討 論

利凡諾為強力殺菌劑，我國自20世紀50年代開始使用利凡諾進行孕中期引產，具有安全、有效、成功率高、感染率低等優點。其作用機制為，利凡諾注入羊水后主要作用于蛻膜，通過酶的作用使細胞分解，可引起子宮內蛻膜組織變性壞死而產生內源性前列腺素，引起子宮收縮，但其本身并無促進宮頸成熟作用。且利凡諾羊膜腔內給藥容易產生不協調性宮縮和強直性宮縮，又因中期妊娠宮頸不成熟，宮頸擴張緩慢，致宮縮與宮頸擴張不同步，可能會造成宮頸裂傷，甚至會發生胎兒從陰道后穹窿或子宮瘢痕處排出［3］。子宮下段剖宮產術后的瘢痕組織增加了宮頸的擴張難度，持續強烈的宮縮作用于未成熟的宮頸，可致宮縮乏力，產程延長，胎兒及附屬物經未充分擴張的宮頸強行排出，造成子宮下段瘢痕破裂或宮頸撕裂。另外，利凡諾使胎膜壞死、腐敗，黏附于子宮壁上不易剝離，且中孕期蛻膜絨毛板發育未完善，增加胎盤胎膜殘留可能性，需要再次清宮，統計清宮率達25.9%［4］。

米非司酮是一種抗孕激素藥物，其為甾體類，與孕酮化學結構相似，與孕酮受體結合力是孕酮的3～5倍，為孕激素受體水平拮抗劑，阻斷了孕酮與孕酮受體結合，其靶器官是蛻膜和其他血管系統，能解除孕激素對子宮的抑制性，破壞雌激素與孕激素的平衡，蛻膜組織變性、水腫、出血、壞死，引起內源性前列腺素釋放，同時能明顯增高妊娠子宮對前列腺素的敏感性，使宮頸膠原分解加強，宮頸軟化、擴張和成熟，同時引起滋養細胞凋亡，導致蛻膜與絨毛膜板分離，胎盤胎膜易于完全分離。米非司酮半衰期為26h，口服片劑吸收迅速。其配伍利凡諾不僅可以協同宮頸擴張和子宮收縮同步進行，使產程進展順利有序，在縮短產程同時，減少宮頸裂傷、子宮破裂危險，同時也促進胎盤胎膜完全排出，明顯降低了再次清宮率，大大提高了利凡諾羊膜腔引產的安全性［5］。

在患者臨產后（宮縮30～40s/3～5min）肌內注射哌替啶50mg、異丙嗪25mg，可防止不協調性子宮收縮過強導致子宮破裂的發生。因哌替啶是強鎮靜劑，能抑制不協調子宮收縮，預防子宮破裂。哌替啶與異丙嗪合用，鎮靜效果明顯。聯合用藥用于瘢痕子宮引產，安全有效，痛苦小，是一種比較理想的引產方法。

綜上所述，瘢痕子宮孕中期妊娠引產由于宮頸尚未成熟，瘢痕處多為結締組織，宮口擴張較困難，當連續高強度的宮縮作用于未成熟的宮頸時會導致子宮乏力，產程延長，嚴重時可能造成宮頸撕裂甚至子宮破裂［6］。單純應用利凡諾，宮頸軟化效果較差，易引起子宮強直性收縮，疼痛明顯，子宮破裂或宮頸裂傷可能性大，且引產時間長，出血量多。若在此基礎上聯合應用米非司酮、哌替啶、異丙嗪，則能彌補利凡諾的不足，促進宮頸成熟，松弛宮頸，減輕患者宮縮痛的同時又不影響子宮的正常收縮，有效避免子宮破裂、宮頸裂傷等并發癥的發生，加強引產的安全性，縮短引產時間，提高引產的成功率，四者之間相互完善和補充，起到協同作用。故利凡諾、米非司酮、哌替啶、異丙嗪聯合用于瘢痕子宮孕中期妊娠引產，實為安全有效的瘢痕子宮引產方法，使瘢痕子宮孕中期引產的并發癥大大減少。而且隨著醫學水平的逐步提高和產科監護的普及，對于無癥狀子宮破裂的預測已不是難事，從而使瘢痕子宮妊娠引產不再成為臨床禁忌證［7］。

［1］ 張智勤，胡繼芬.無醫學指征剖宮產相關因素Logistic回歸分析［J］.中國實用婦科與產科雜志，2010，26（11）：859-862.

［2］ 應豪，段濤.剖宮產后再次妊娠時機和風險的評估［J］.中國實用婦科與產科雜志，2010，26（8）：579-582.

［3］ 李輝，程蔚.瘢痕子宮孕中期引產相關問題［J］.中國實用婦科與產科雜志，2010，26（8）：586-588.

［4］ 陳露詩，朱錦桃，劉霓.瘢痕子宮利凡諾引產安全性評價［J］.實用醫學雜志，2002，18（8）：859-860.

［5］ 周桂蘭，任俊閣，姚如菊.米非司酮、利凡諾聯合用于瘢痕子宮中期妊娠引產臨床觀察［J］.中國自然醫學雜志，2008，10（4）：274-275.

［6］ 吳小娥.3種瘢痕子宮中孕引產方法比較［J］.實用醫學雜志，2008，24（12）：2143-2144.

［7］ 鄧斌榮.2種方法終止瘢痕子宮妊娠的效果分析［J］.現代中西醫結合雜志，2009，18（18）：2129-2130.

（本文編輯：劉斯靜）

R719.3

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1007-3205（2012）06-0699-03

2011-11-02；

2012-03-19

曹麗華（1967-），女，河北鹿泉人，河北省鹿泉市人民醫院副主任醫師，醫學學士，從事婦產科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.06.033