子宮剖宮產瘢痕妊娠的臨床診治分析

由 楊，馮 遲

（首都醫科大學附屬北京婦產醫院計劃生育科，北京 100026）

子宮剖宮產瘢痕妊娠的臨床診治分析

由 楊，馮 遲*

（首都醫科大學附屬北京婦產醫院計劃生育科，北京 100026）

目的探討子宮剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的超聲診斷價值以及子宮動脈栓塞甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）治療后腹腔鏡監視下刮宮術在CSP治療中的價值。方法回顧性分析2008年1月—2011年6月53例CSP患者的臨床資料。結果B超檢查聯合彩色多普勒血流顯像對53例子宮剖宮產瘢痕處早期妊娠的超聲聲像圖表現做回顧性分析，術前超聲明確診斷50例（94.3%），漏診3例（5.7%）。53例患者子宮動脈栓塞聯合MTX治療后24～48h內行腹腔鏡監視下刮宮術，其中手術成功51例（96.2%），刮宮術中子宮穿孔，腹腔鏡下行子宮修補術2例（3.8%）。51例成功者術中出血20～80mL，平均（34±12）mL，53例患者術后3d血人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）明顯下降，2周復查血β-HCG均正常，術后1個月復查超聲均無殘留，隨訪均在1～2個月月經來潮。結論B超檢查聯合彩色多普勒血流顯像是診斷CSP的首選和最佳方法。子宮動脈栓塞在CSP的治療中，能迅速止血并且保證刮宮術的安全性，腹腔鏡監視下有效杜絕了子宮穿孔后引起的并發癥，提供了安全、有效的治療方法。

妊娠；瘢痕；超聲檢查；治療

孕卵著床于既往剖宮產的子宮瘢痕稱為子宮剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），是發生在子宮內的異位妊娠，事實上是一種特殊的子宮肌層妊娠，發生率很低，但近年來隨著剖宮產率的上升有所增加，且潛在著巨大的風險。臨床若在診斷不明的情況下，以宮內早期妊娠行人工流產或藥物流產，則有可能發生意外的大出血及周邊臟器損傷，即便有妊娠至中、晚期的可能，但也存在著因前置胎盤及胎盤植入導致子宮破裂及大出血的危險。所以早期診斷CSP及選擇恰當的治療方案是影響預后的重要因素。本文重點討論CSP的超聲聲像圖特點以及子宮動脈栓塞聯合甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）治療后腹腔鏡監視下刮宮術在CSP治療中的價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：53例均系我院2008年1月—2011年6月確診的CSP患者，年齡24～37歲，平均（30.5±5.7）歲，既往剖宮產次數1～2次，其中4例有2次剖宮產史，均為子宮下段橫切口剖宮產，本次妊娠距末次剖宮產時間為4個月～12年。其中50例為我院首診患者，38例有明顯停經史，停經時間30～67d，平均（44.2±10.7）d，12例主訴末次月經較前明顯減少或淋漓不凈；16例患者輕微下腹脹痛，余無明顯不適；子宮增大與停經天數相符或小于停經天數；術前血人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）319～70 624U/L，平均19 738.42U/L。3例為外院轉入，其中1例外院人工流產術中大出血休克轉入，另2例為外院人工流產術后陰道淋漓出血不凈后轉入。均經超聲、血β-HCG、腹腔鏡下刮宮術、病理診斷4種方法中的3種或4種診斷。

1.2 儀器及方法：GE公司Logiq P5系列超聲診斷儀。觀察子宮大小、峽部寬度及形態；子宮腔內膜線與子宮頸內膜線連續性；是否見妊娠囊、胎芽、胎心；胎囊位置與子宮下段剖宮產瘢痕的關系；子宮峽部前壁肌層與子宮體肌層的連續性、厚度、與膀胱間距；彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）顯示妊娠囊或包塊周圍血流、流速及阻力指數（resistance index，RI）。于單側腹股溝采用Seldinger技術行股動脈穿刺，完成股動脈置鞘；超選擇性插管至子宮動脈，行子宮動脈造影；先于子宮動脈內注入MTX50mg/m2稀釋液，在X線透視監測下，用明膠海綿顆粒栓塞雙側子宮動脈，直至僅子宮動脈主干顯影，并以數字減影血管造影證實栓塞完全。于介入治療后24～48h由有經驗的醫師行腹腔鏡監視下刮宮術，刮出物送病理。術后觀察患者癥狀、陰道出血、復查血β-HCG和B超，直到血β-HCG恢復正常且B超檢查妊娠部位無殘留。

2 結 果

2.1 超聲顯像分析：正確診斷CSP 50例（94.3%）。①單純孕囊型22例，子宮增大呈桶形或葫蘆形，宮腔內未見妊娠囊，內膜線清晰，妊娠囊著床在子宮前壁下段切口處，但其周圍肌層回聲均勻，宮頸管結構正常，宮頸內外口緊閉（圖1），有出血時宮頸管變短或結構不清，CDFI顯示滋養血流來自切口肌層；②不均質團塊型28例，表現為子宮下段內膜形態失常，峽部前壁肌層與子宮體肌層連續性中斷，被妊娠囊或不均質包塊占據，此處正常肌層變薄，與膀胱間距變短，甚至僅為1～2mm，團狀回聲呈海綿狀或網格狀，與肌層分界不清，宮頸管內未見妊娠物（圖2），CDFI顯示妊娠囊或不均質包塊周邊肌層血流依據絨毛侵入、種植肌層程度不同可有不同的表現，非均質病灶區內及周邊均見豐富的血流信號，并可見五彩狀血流顯示，RI=0.32～0.56。漏診3例（5.7%），其中1例為外院人工流產術后陰道出血淋漓不凈轉入我院患者，超聲表現為宮腔內下段不均質回聲，峽部不膨大，與子宮體肌層連續，宮頸內口閉，診斷為不全流產，術后確診為CSP；另2例為我院首診患者，超聲表現為宮頸膨大，不均質中低回聲團塊位于宮頸管內，未見明顯妊娠囊、胎芽及胎心，峽部未見明顯膨大，診斷為宮頸妊娠，術后確診為CSP。

2.2 治療效果：我院初治50例患者中，48例術前超聲診斷為CSP，子宮動脈栓塞聯合MTX治療后24～48h腹腔鏡監視下行刮宮術，46例手術順利，術中出血20～80mL，平均（34±12）mL；2例手術中發生子宮穿孔，腹腔鏡監視下及時發現，行腹腔鏡下子宮修補術，術中出血約200m L。2例術前診斷為宮頸妊娠，人工流產術中發生持續性陰道出血，子宮動脈栓塞聯合MTX治療后陰道出血明顯減少，24～48h腹腔鏡監視下再次行刮宮術，手術順利，術中出血約30mL。

圖1 妊娠囊位于子宮下段，囊內未見胎芽Figure 1 The gestational sac was located in the inferior segment of uterus.There was no embryo in the sac

圖2 妊娠囊位于子宮下段，形態欠規則，囊內未見胎芽，子宮下段肌層變薄，與膀胱間距變短Figure 2 The gestational sac was irregular in shape and located in the inferior segment of uterus.There was no embryo in the sac.Themuscular layer of the inferior segment of uterus became thinner.The distance to bladder became shorter

外院治療后轉入我院3例，其中1例外院術前診斷為先兆流產行人工流產術，術中大出血休克轉至我院，血紅蛋白52g/L，我院超聲診斷為CSP，即刻行子宮動脈栓塞，栓塞后陰道出血明顯減少，繼續輸液、輸血治療，子宮動脈栓塞后48h血紅蛋白糾正至84g/L，腹腔鏡監視下再次行刮宮術，手術順利，術中出血約50mL。另2例轉入患者，表現為人工流產術后陰道淋漓出血不凈，1例我院超聲診斷為CSP，子宮動脈栓塞聯合MTX治療后24～48h腹腔鏡監視下再次行刮宮術，手術順利。另1例我院超聲診斷為不全流產，行刮宮術，術中陰道持續出血，非手術治療無效，考慮CSP，行子宮動脈栓塞后陰道出血明顯減少，后腹腔鏡監視下再次行刮宮術，手術順利。

53例患者術后3d血β-HCG明顯下降，降至31～6 073 U/L，平均（3 210±587）U/L，2周后復查血β-HCG均正常，術后1個月復查超聲均無宮內殘留，隨訪均在1～2個月月經來潮。

3 討 論

子宮下段剖宮產切口處，即子宮解剖學的峽部，該部分在非妊娠狀態下長約1cm，峽部組織學特征為缺乏豐富的肌層組織，因此收縮力差，出血后不易止血［1］。CSP有2種不同形式［2］：一種是孕囊向宮腔生長，滋養血流來自切口肌層，有妊娠至中、晚期的可能；另一種是絨毛深深地植入瘢痕裂隙，孕囊在峽部肌層生長，孕早期即發生出血甚至子宮破裂，人工流產時往往會發生難以控制的大出血，危險性極大。因此早期診斷顯得尤為重要。總結本組患者的超聲聲像圖發現以下特點：①子宮正常增大或略增大，峽部增寬，子宮呈桶形、梭形或葫蘆形。②子宮腔內未見孕囊，內膜線清楚，遇有宮腔積血時，宮腔內可見積液或不均質回聲。③宮頸管內未見妊娠物，宮頸管結構正常，宮頸內外口緊閉，但有出血時宮頸管變短或結構不清。④妊娠物呈圓形囊狀回聲或混合性低回聲包塊，均著床于剖宮產切口附近（即子宮前壁下段）。有文獻［3］報道62.4%子宮下段剖宮產切口瘢痕處由黏膜層向漿膜層呈楔形凹陷缺損，為妊娠絨毛在此植入提供了條件，這與本文所觀察到的孕囊著床部位相符合。其中單純孕囊型表現為妊娠囊著床在子宮前壁下段切口處，但其周圍肌層回聲均勻，CDFI顯示滋養血流來自切口肌層，不均質團塊型表現為子宮前壁下段內膜形態失常，峽部前壁肌層與子宮體肌層連續性中斷，被妊娠囊或不均質包塊占據，此處正常肌層變薄，與膀胱間距變短，甚至僅為1～2mm，團狀回聲呈海綿狀或網格狀與肌層分界不清。⑤CDFI顯示妊娠囊或不均質包塊周邊肌層血流依據絨毛侵入、種植肌層程度不同可有不同的表現，非均質病灶區內及周邊均見豐富的血流信號，并可見五彩狀血流顯示，RI=0.32～0.56。

回顧性分析本組病例，超聲明確診斷50例（94.3%），漏診3例（5.7%）。因此，對有剖宮產史的患者，出現停經、腹痛、陰道少量出血，血尿β-HCG陽性，處理前應常規行超聲檢查排除CSP，特別要仔細觀察胚胎著床部位，峽部前壁肌層與子宮體肌層連續性，與膀胱間距，CDFI血流表現，從而為臨床早期診斷和治療本病提供有價值的依據。

CSP近年來明顯增加，目前尚沒有一個公認的治療方案，多數情況下是根據癥狀的嚴重性、β-HCG的水平和手術經驗選擇治療。傳統治療方法是子宮切除術，患者往往難以接受。近幾年來，漸漸開展了藥物、子宮局部病灶切除加子宮修補術、介入等各種治療措施，只有大出血或其他治療失敗時才考慮子宮切除［4］。

藥物治療是聯合應用MTX和米非司酮［5］。MTX可與二氫葉酸還原酶結合，干擾DNA合成，米非司酮能與內源性孕酮競爭結合受體，產生抗孕酮作用，它可導致內源性前列腺素釋放及增加子宮肌對前列腺素的敏感性，可作用于下丘腦和垂體，使黃體萎縮，從而使胚胎死亡。MTX全身給藥因為到達孕囊局部濃度低，療效較差，治療時間長，恢復慢，需反復抽血復查β-HCG，持續性CSP可能，甚至無法治愈。在超聲引導下孕囊內注射給藥，存在穿刺定位不準確、穿刺時破裂出血的情況，最后可能仍需子宮切除［6］。

病灶部位切除瘢痕修補，經腹或腹腔鏡子宮瘢痕切除術加子宮修補術效果確切，止血徹底、迅速，β-HCG下降快。但導致患者再次手術，創傷大，住院及恢復時間長，且因第1次手術造成的腹腔粘連，再次手術中可能會損傷膀胱、輸尿管，甚至導致切除子宮等器官的后果，造成患者喪失生育能力。經皮股動脈穿刺子宮動脈插管栓塞術治療婦產科急診大出血等已經有多篇成功報道。本文53例患者均采用子宮動脈栓塞聯合MTX治療后腹腔鏡監視下行刮宮術，53例均成功保留了子宮，術中出血少，5～7d出院，術后2周血β-HCG均正常，隨訪均在1～2個月月經來潮，保留了生育功能。

栓塞子宮動脈造成胚胎組織缺血缺氧，促進胚胎及滋養細胞壞死、萎縮，同時栓塞通過阻斷子宮血流達到止血的效果，清宮時出血少，有效控制CSP大出血的發生，避免開腹手術，保留了子宮；經子宮動脈MTX灌注，通過提高局部的藥物濃度，增強對胚胎組織的殺死作用，用藥劑量小，不良反應輕，血β-HCG下降快，縮短治療周期及住院時間；栓塞采用中效可吸收的明膠海綿顆粒（直徑1～2mm），閉鎖整個動脈管腔，不破壞毛細血管網，使子宮可以通過其他交通支獲得少量的血供來維持需要，明膠海綿通常在7～21d后被吸收，約3個月可以吸收完全，血管再通，使子宮功能不受影響［7］。本組53例均獲成功，在1～2個月內月經來潮。CSP曾是刮宮術的禁忌證，但本組患者采用經子宮動脈MTX灌注與栓塞聯合腹腔鏡監視下刮宮術的治療方法，大大降低了刮宮時發生子宮穿孔的風險，本組僅2例患者發生子宮穿孔，及時行病灶切除加子宮修補術，故腹腔鏡監視下提高了刮宮術的安全性，避免了子宮穿孔帶來的并發癥，減少患者痛苦，縮短了治療時間。

子宮動脈栓塞治療常見的并發癥有栓塞后綜合征，如疼痛、發熱、惡心嘔吐等，嚴重的可出現膀胱、輸尿管等壞死，卵巢早衰，栓塞后感染，甚至肺栓塞，需密切注意病情變化，及時處理。盆腔血管解剖結構復雜，髂內動脈分支眾多，正常子宮動脈細小、變異大［8］，故術中子宮動脈造影顯示患者子宮動脈過度扭曲、開口異常致導絲無法進入時，不適合子宮動脈栓塞術。妊娠囊不在子宮腔內，凸到子宮外，行刮宮術造成子宮破裂、穿孔可能性大，不能盲目行刮宮術，需權衡利弊，可優先選取腹腔鏡或開腹行病灶部位切除加子宮修補更為適合。

當前，我國剖宮產率居高不下，切口妊娠的發病率也將持續增高，故應時刻警惕，如遇到有剖宮產史的患者要求流產，應聯合病史及超聲明確診斷后，再進行治療，不要盲目清宮，給患者造成不必要的損傷。子宮動脈栓塞聯合MTX治療后在腹腔鏡監視下刮宮術治療CSP是可取的，但該治療方法并非適合所有CSP患者，故術前應充分檢查［9］，介入術中仔細觀察子宮動脈的形態，才能確保治療的成功率，最大限度減少患者的痛苦。

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（本文編輯：趙麗潔）

CLINICAL ANALYSISOF CESAREAN SCAR PREGNANCY

YOU Yang，FENG Chi*
（Department of Family Planning，the Affilated Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital，CapitalMedical University，Beijing 100026，China）

ObjectiveTo investigate the value of ultrasound in the diagnosis of cesarean scar pregnancy（CSP）and dilatation and curettage under laparoscopic surveillance after uterine artery embolization combined withmethotrexate（MTX）in the treatmentof CSP.MethodsThe clinical data of 53 cases of CSP from January 2008 to June 2011 were retrospectively analyzed.ResultsB-ultrasound combined with color Doppler flow imaging（CDFI）showed that 50 cases（94.3%）were diagnosed before operation and 3 cases（5.7%）were missed diagnosed.Fifty-three patients underwent dilatation and curettage under laparoscopic surveillance within 24-48 hours after uterine artery embolization combined with MTX treatment，of which the operation was successful in 51 cases（96.2%），uterine perforation occured during dilatation and curettage in 2 cases（3.8%），which were repaired under laparoscopy.The intraoperative blood loss of 51 cases whose operations were successful was 20-80mL with an average of（34±12）mL.The serumβ-human chorionic gonadotropin（β-HCG）decreased obviously 3 days after operation and recovered to normal level 2 weeks after operation.The ultrasound 1 month after operation showed no residue.All the patients had their menses recovered in 1-2 months follow-up.ConclusionB-ultrasound combined with CDFI is the preferred and best method for diagnosis of CSP.Uterine artery embolization in the treatment of the CSP can quickly stop the bleedingand ensure the security of dilatation and curettage，laparoscopic monitoring can effectively eliminate the complications caused by perforation of the uterus，and provide a safe and effective treatment.

pregnancy；cicatrix；ultrasonography；therapy

R713.8

A

1007-3205（2012）07-0772-04

2012-02-02；

2012-06-12

由楊（1978-），男，北京人，首都醫科大學附屬北京婦產醫院醫師，醫學學士，從事婦產科疾病診治研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.07.011