兒童創傷性半骨盆離斷傷救治成功1例

杜順杰，吳希瑞，張 弢，劉月駒，吳天昊

（河北醫科大學第三醫院創傷急救中心，河北省骨科研究所，河北石家莊 050051）

·病例報告·

兒童創傷性半骨盆離斷傷救治成功1例

杜順杰，吳希瑞*，張 弢，劉月駒，吳天昊

（河北醫科大學第三醫院創傷急救中心，河北省骨科研究所，河北石家莊 050051）

骨盆；創傷和損傷；兒童

我院收治1例創傷性半骨盆離斷傷女孩，左骶髂關節至恥骨聯合半骨盆離斷，盆腔內臟器外露。由骨科、普外科、泌尿外科、肛腸科、婦產科、麻醉科、急診科以及手術室協同配合救治成功。報告如下。

患兒，女性，7歲。于2011年9月19日乘坐電動三輪車時被汽車撞傷，左半骨盆離斷，傷口出血不止，半小時后家長趕到，患兒意識清楚，能簡單回答問題。1h后被緊急送至當地醫院。給予傷口加壓包扎止血，建立靜脈通道，輸血補液、抗休克等治療。傷后5h送至我院時患者表情淡漠、面色蒼白、口唇發紺，淺表靜脈癟陷，四肢厥冷，離斷創面無菌敷料繃帶加壓包扎，有血液滲出，血壓80/50mmHg，心率128次/min，呼吸32次/min。急查血常規：紅細胞2.8×1012/L，血紅蛋白80g/L，白細胞14.7×109/L，血小板146×109/L。X線片示：左半骨盆及左下肢離斷缺如。初步診斷：創傷性休克、左半側骨盆外傷性離斷、會陰撕裂傷。在急診科沒有打開傷口。

門診緊急建立2條靜脈通路抗休克治療，同時進行術前準備，合血、輸血，并予預防性廣譜抗生素，及破傷風免疫球蛋白等治療。1h后血壓 100/ 60mmHg。拍床旁X線片明確診斷并排除其他部位骨折，禁止劇烈搬動。經麻醉科會診，認為患者可以接受手術，于傷后6h后全麻下行急癥手術。打開創面可見左側半骨盆自恥骨聯合至左側骶髂關節完全離斷（圖1），無軟組織相連，創面內有樹葉等異物，重度污染。骨盆內空腔器官外露，會陰部可見撕裂。消毒鋪單后探查傷口，左側半骨盆由恥骨聯合至左側骶髂關節完全離斷，盆腔臟器直腸壁、陰道壁、膀胱壁外露，會陰撕裂，肛門損傷。髂總動、靜脈血管殘端位于腹主動脈分叉下僅1cm。輸尿管完整。腰大肌撕裂，形成很深的空腔但無空腔臟器和實質臟器破裂。徹底清創止血，縫扎斷裂的髂動脈，于血管的殘端留一絲線，將殘端縫至骶骨韌帶以防其游動。肛腸科、婦產科會診后決定行橫結腸造瘺術，以免手術后污染切口，肛門二期修復（圖2）。外陰撕裂但子宮、陰道較完整，決定二期修復。反復大量生理鹽水沖洗傷口徹底止血后，用油紗布覆蓋暴露的子宮、膀胱。開放切口，無菌輔料覆蓋創面，以利充分引流控制炎癥和感染。彈力繃帶適度加壓包扎切口。手術歷時3h，輸血1 200mL，晶體液1 000mL，膠體液500mL，尿量600mL。

術后轉入急診ICU治療。給予預防性廣譜抗生素、早期進食預防消化道并發癥?；純盒g后局部滲出較多，一度出現代謝性酸中毒，及時給予糾正。術后第1天心率高達180～190次/min，體溫高達39.3℃，血紅蛋白84.3g/L，白細胞14.7×109/L，考慮與創傷和術后炎癥反應有關，給予藥物及物理降溫并輸血300mL。術后5d體溫降至37.9℃，心率124次/min。后根據滲出物細菌培養結果針對性應用敏感抗生素，及時更換切口敷料。術后4周切口滲出減少、滲出物清亮、量少，局部肉芽組織新鮮，已無開放引流的必要，同時為促進切口愈合，我們設計實施在健側建立支點行切口的皮膚牽張手術（圖3），術后逐日縮小創面。入院后6周血常規檢查基本正常。入院后8周行創面清創縫合術，10周創面基本愈合（圖4）。后轉入康復科行功能鍛煉，14周患兒可扶雙拐站立及短距離行走，未訴患肢痛，出院。待今后二期行肛門成形及肛門括約肌重建術。

圖1 入院情況（A.傷口情況；B.雙髖正位X線片；C.骶髂關節CT） 圖2 行清創術及橫結腸造瘺術圖3 術后4周（A.創面情況；B.行外固定架皮膚牽引術） 圖4 術后10周創面已基本愈合

討 論 創傷性半骨盆離斷傷是一種極為嚴重的損傷，臨床報道搶救成功者甚少。國內外僅有個別病例報道，主要原因是鮮有患者被及時送到醫院。伴隨著交通的繁榮及急救系統的改善，此種損傷有增加趨勢。創傷性半骨盆離斷的定義為伴有骨盆血管神經束斷裂的不穩定性韌帶或骨性半骨盆損傷。其特點為恥骨聯合廣泛分離和骶髂關節破裂，伴有不同程度的軟組織損傷，髂或股血管撕裂或閉塞，坐骨神經和股神經嚴重牽拉［1-2］。

我國自1982年始有成功救治經驗的報道［3］。半骨盆離斷傷，大血管斷裂導致的失血量大且迅速，創傷性休克發生早［4］，第一時間果斷結扎破裂的大血管及填塞加壓包扎止血，建立有效的動靜脈通路，及時快速補充血容量防止和救治休克，是搶救成功的關鍵。院前急救及首診醫院的處理為我們的救治成功贏得了時間。由于其特殊部位以及結構復雜，高水平的醫療團隊及各個相關科室的密切配合是搶救成功的基礎。

救治成功的體會：出血和感染是威脅該類患者生命的最大元兇，此類患者因創傷大，肌肉豐富，不宜作斷肢再植術［5］。損傷嚴重程度評分＞25分，必須果斷截肢或殘端處理以挽救生命［6］。運用損害控制理論［7］，及時糾正水、電解質及酸堿失衡，保護重要器官功能，防止多器官功能衰竭等并發癥。損傷控制是迅速控制復雜、危重的傷情，利于抗休克、復蘇，避免過多操作、延長手術時間、增加損傷，減輕第二次打擊，也就是“既要控制原發損傷，又要控制后繼的醫源性損傷”［8］。術中珍惜和保留有生機的軟組織以覆蓋暴露的盆腔器官并利于二期手術覆蓋創面。從初級復蘇、清創術、修復術、造瘺手術，到ICU復蘇，手術盡量做到微創，和復蘇形成了一個良性的體系［9］。

清創的理念：手術中大量的生理鹽水沖洗而不應用任何對軟組織有刺激傷害的藥物，如新潔爾滅、雙氧水等，使用新鹽水沖洗和使用潔爾滅、雙氧水等藥物沖洗相比沒有明顯差異［10］。多次清創去除壞死的組織并認真止血，每次手術盡量做到微創，是最新理念。

控制炎癥和治療感染的理念：通過敞開切口充分引流控制炎癥，預防全身炎癥反應綜合征和感染。引流仍然是控制炎癥和治療感染的關鍵，敞開傷口和反復及時清創去除壞死組織是最有效的手段。根據傷口滲出物的細菌培養結果及時調整和應用大劑量敏感抗生素，使患者順利渡過了感染關；早期行橫結腸造瘺術避免了糞便對創面的污染；保證尿液引流通暢，有效預防了尿路感染。

傷口愈合的理念：切口愈合是創傷后人體皮膚和表皮組織再生的復雜的自然過程，這個過程不僅是復雜的，且很脆弱，容易中斷導致慢性切口不愈合。缺氧、感染、營養缺乏、藥物的使用或患者的免疫反應等有關的因素，都可以干擾切口的愈合。所以在控制和治療炎癥感染的同時，創面應用無刺激性輔料，保溫和保濕使組織細胞在原地培養生長修復創面是創傷愈合的新理念。鑒于創面有潛在大出血風險，本開放切口未用負壓封閉引流技術，在以后的治療中因為創面內肛門每日有分泌物和會陰的存在均影響了負壓封閉引流技術的應用。

皮膚牽張術的應用：通過游離植皮手術也可逐漸縮小并最終閉合創面。但是植皮后皮膚受壓能力差容易破損，并且易發生盆腔內臟器疝出，給后續治療和患者功能鍛煉及日后安裝假肢帶來不便；且植皮后患兒無大陰唇，這給女孩在生理和心理上造成創傷。通過這種方法沒有影響傷口的引流和愈合。采用皮膚牽張手術逐步閉合創面是最新和最有效的方法。并且逐日縮小了創面，促進了切口的愈合。重要的一點在外觀上幾乎重建了大陰唇和會陰。本例患者經及時救治，并發癥已減少到最低程度，未發生肺炎、褥瘡、泌尿系感染、全身炎癥反應綜合征和多臟器功能衰竭等并發癥，術后傷情平穩過渡。

患兒的救治成功還有另外一些因素：①汽車撞傷女孩，推測汽車的鋼板破裂切割致女孩的骨盆離斷，傷情介于切割傷與鈍器傷之間，局部的軟組織挫傷不是特別嚴重，一次清創后未發生進一步的組織壞死。②因為挫傷不嚴重外露的器官均未影響功能。③患兒傷前身體素質好并能夠積極配合治療等。

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（本文編輯：劉斯靜）

R683.3

C

1007-3205（2012）04-0390-04

2012-02-09；

2012-03-21

杜順杰（1985-），男，河北冀州人，河北醫科大學第三醫院醫學碩士研究生，從事創傷骨科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mai1：wuxiruidoctor@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.04.006