主動的戰略性購買——試論醫療服務的基金購買策略

傅鴻翔

（浙江省人力資源和社會保障廳 杭州 310025）

當前，社會保險制度已經從外延式拓展進入內涵性提升階段。在籌資資源有限的前提下，通過社會保險基金購買醫療服務給予參保人補償的購買策略，將會對保障效率及健康產出影響巨大。我國需要對醫療服務購買環境及其手段進行細致的國際比較，在深化醫改中，尋找健康促進、預防、治療和康復的最佳組合。在基金購買層面，迫切需要形成適合我國國情的購買策略，統籌基金支付力量、保障項目和各項購買措施，以實現更加主動的戰略購買。

1 醫療服務購買策略的全局性影響

醫療服務屬于彈性服務，不同的衛生體系安排、保障制度設計，都會影響醫療衛生資源的利用效率，產生購買成本的差異，進而影響基金保障績效。醫療服務購買策略甚至可以影響整個醫療保障體系。

1.1 醫療服務的彈性

由于區域衛生政策和醫療服務購買策略間的差異，參保人在醫療服務利用的價值取向上也會出現差異，這種差異可能影響參保人的醫療費用。從2011年杭州、寶雞兩市住院率情況看（見表1），由于杭州的衛生籌資水平較高，對門診的保障力度較大，社區衛生服務投入較大，因而門診服務利用率非常高，住院率相對較低，而寶雞市卻恰恰相反。這點在兩城市未成年人住院率上的表現更為突出。

據媒體報道，同在沈陽某三甲醫院治療肺炎，居民平均每次住院費用7173元，而職工平均每次住院費用14425元，相差7000多元，反映了同一醫療機構相同疾病在不同人群的醫療服務彈性。同時，醫療費用彈性還可以表現為同一疾病在不同醫院治療的差異和不同地區之間的差異。

WHO承認，衛生系統存在著大量的資金浪費，估計由于效率低下而被浪費的衛生費用占衛生總費用的20%～40%。普華永道衛生研究機構發布的一項研究報告認為，美國每年在衛生方面投入超過2 萬億美元，其中一半以上都被浪費了；湯森路透的研究報告顯示，美國醫療保健體系每年都要浪費6000億到8500億美元。

1.2 購買策略的全局影響

在醫療衛生領域，健康產出指標受社會穩定、經濟發展和人民生活水平等因素的影響較大，因此選擇在經濟社會發展情況相近國家予以橫向比較，可以較好反映醫療衛生體系的產出情況，進而折射出不同國家醫療保障籌資和衛生政策績效。部分發達國家人均醫療投入和健康產出對比見表2。

由表2可知，美國是全球人均醫療費用最高的國家，由此帶來的巨額籌資甚至影響了實體經濟運行。2009年度美國人均醫療費用支出是日本的2.8倍，但宏觀健康產出指標，如5歲以下兒童死亡率和平均期望壽命卻均不及日本。這種投入和產出之間的悖論，有助于我們深刻理解奧巴馬政府把美國醫療改革聚焦于全民醫保、付賬體系，強調通過成本—效用、效果醫學評估和增加預防投入等手段改善醫療服務購買策略，提高購買績效。由此可見，醫療服務購買策略具有全局性影響。

表1 2011年度杭州市、寶雞市參保人住院率比較（%）

表2 2009年度部分發達國家醫療投入與健康指標對比

2 主動的戰略性購買

世界衛生組織在2010年報告中提出：通過對國民健康需求及其各國間差異的審查，采取更加主動的戰略性購買策略，可以有效提高購買的質量和效率。研究表明，醫療服務購買策略的重點在于戰略性和主動性兩個方面。

2.1 戰略性購買策略的提出

由于疾病的不可預測及其對個體的風險巨大，各國普遍建立社會保險或國家醫療服務制度以均衡個體風險，醫療服務購買也就從個體行為轉變為國家或社會行為。依據國家經濟發展水平及籌資能力，世界各國都在尋找健康促進、預防、治療和康復的最佳組合，形成戰略性購買策略。

社會保險作為醫療服務的主要購買方，在建立初期，主要采用面向滿足國民醫療需求的寬容購買策略，對醫療服務行為控制極少。隨著上世紀70—80年代經濟衰退及保險制度逐步成熟，巨大的健康保障財政壓力促使國際社會重新考量醫療服務購買策略，以期提高購買績效。社會保險基金從表面上的通過購買醫療服務實現參保人健康修復所需，轉向投資于參保人健康，以期獲得較高健康產出。

立足本國可以利用的現實資源以及與經濟社會發展相適應的國家健康目標，合理分配籌資資源和衛生投入，需要轉變基金購買行為和購買方式，即從簡單追求價格和成本控制轉向提高健康產出和醫療服務績效。為解決這一問題，國家需要均衡健康保障資金力量配置，建立體系性的購買策略。由此，戰略性購買策略的命題浮出水面。

2.2 更加主動的戰略性購買策略

依照傳統做法，衛生服務提供者按照其所提供的服務，由社會保險基金按服務量以及基金預算給予補償。政府根據上一年預算，通過相關部門為公共衛生、預防免疫和醫療機構建設等項目實施單位撥付預算，這種做法稱為被動購買。被動購買往往導致基金效率低下，浪費嚴重。而更加主動的購買則要求通過審查國民健康需求及各國間的差異，采取合適的購買策略和措施，提高購買的質量和效率。從整個社會保障體系的運營看，被動購買和主動購買不是一個簡單的選擇問題。

首先，主動戰略購買要求明晰購買目標、甄別購買環境。各國經濟社會發展水平和發展階段不同，健康保障目標及承受能力也各不相同。以購買目標為導向，國家需要仔細考察醫療服務的購買環境及其國際差異，篩選可以有效應用的購買措施，并建立相應的質量和效率標準，而不是照搬照抄國際經驗，未加甄別的盲目應用。

其次，主動戰略購買強調系統安排購買框架和實施步驟。更加主動戰略購買要求有預見性地構建面向長遠的購買策略框架。國家需要統籌各項基金、保障項目支付力量，形成協調一致的醫療服務購買導向。

再次，主動戰略購買追求基于績效的長效激勵機制。從醫療服務彈性及其高度專業壟斷特性考慮，基金的主動性購買需要從對醫療服務供方的績效激勵入手。支付制度是社會保險主動戰略購買策略的主體。主動購買模式下，支付制度設計需具有系統性、整體性，并以有效的健康產出為核心價值觀。財務激勵還應考慮對醫務人員的行為激勵，包括薪酬制度等，以提高激勵效率。

3 基金購買策略的幾點建議

統籌就是力量，從更加主動的戰略性購買策略出發，就當前及下一個階段的醫療服務購買策略提出如下建議：

3.1 統籌醫療服務購買力量

統籌當下社會保險的籌資資源，實現醫療服務購買力量的集約化，有利于實現更加主動的戰略性目標。從我國社會保險制度現狀出發，在人人享有基本社會保障的基礎上，可以采取以下幾個優化途徑：一是統籌城鄉醫療保險基金資源，加快醫療保險城鄉統籌步伐，實現城鄉統一的購買策略。二是重構險種功能。在現行五大社會保險中，將工傷、生育保險中醫療服務購買統一納入醫療服務購買策略體系，實行統一的支付管理。三是優化區域配置。在考量現有統籌層次和最優管理效率的基礎上，同步安排醫療、工傷、生育保險的合理統籌層次，提高管理效率；實行全國統一的基本購買策略，將轉出統籌區域以外的醫療費用，納入就醫地醫療服務購買管理，實現支付策略的統籌協調。

3.2 統籌醫療保障項目

在利益訴求高度多樣化的醫療保障領域，被社會倫理不斷質疑的被動性購買策略，越來越多的將道德風險和財務風險結聚于制度之上。因此，有必要統籌保障項目安排，通過一些風險平衡體系來避免風險積聚產生的負面影響：一是劃定基本醫保和商業補充醫保的界限，明確基本醫保和商業保險的支付順序，促進不同醫療服務購買主體間的協調配合。二是平衡基金資源在門診醫療和住院間的分配，以最佳的健康產出為目標，建立普遍、可及、合理的門診保障制度。三是充分利用個人賬戶資源，提高健康水平、降低門診統籌基金風險。

3.3 統籌醫療服務購買措施

用于戰略購買的各種措施和方法應當是有系統安排、有步驟推出，循序漸進，而不是將所有可用的方法措施在短期內集中推行。統籌購買措施旨在激勵醫療服務供方提高服務績效：一是財務激勵。醫療支付制度的改進有利于形成良好的財務激勵機制，通過對醫療機構成本控制和提供有效服務的激勵，促進醫療機構改變現有發展模式，實行與買方購買健康相一致的管理行為，形成管理合力。二是管理激勵。醫療服務協議管理和談判機制通過供需雙方相互協商一致的管理方法和成本控制導向，可以彌補政策管理適應性不足的問題，形成共同的管理行為準則，促進醫療服務供方主動管理。三是薪酬激勵。我國在實行衛生系統績效工資過程中，應積極鼓勵支付制度財務激勵機制向醫務人員薪酬激勵的傳導，形成對醫生行為的有效績效評估和薪酬掛鉤的分配制度，引入按質論酬、DRG等績效評估工具，促進規范醫療服務成為醫生自覺行為。

[1]A Better Future for All Sustainability and Equity:Human Development Report 2011[R].The UnitedNations Development Programme (UNDP),2011.

[2]李小杏,顧小夏.沈陽公布25種疾病住院費用[N].時代商報,2012-04-17.

[3]世界衛生組織.衛生系統籌資:實現全民覆蓋的道路[R].世界衛生組織,2010.