壺腹周圍癌的手術(shù)治療

施維錦

（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院肝膽胰外科 上海 200001）

十二指腸壺腹周圍癌（簡稱壺腹周圍癌）包括十二指腸壺腹及其周圍的十二指腸、膽管下段和胰頭部癌。因它們的解剖部位靠近，癥狀十分相像，預(yù)后又近似，故常一并討論。

壺腹周圍癌惡性程度高，往往早期即發(fā)生轉(zhuǎn)移，但早期診斷十分困難，明確診斷時己屬晚期。手術(shù)切除是惟一能夠長期生存的治療方法，但由于診斷較晚，明確診斷時己有遠處轉(zhuǎn)移，或腫瘤浸潤范圍廣己累及主要血管，手術(shù)切除率＜20%。手術(shù)切除率低而且切除后復(fù)發(fā)率又高，故術(shù)后5年生存率＜5%。

提高警惕，密切隨診上腹不適、上腹痛，厭食消瘦等本病常見的早期癥狀，對易感人群定期防癌體檢是早期診斷的重要手段。

近幾年來，B超、CT、MRI、核素顯像；CEA、CA199、CA242等血清腫瘤標志物的臨床應(yīng)用，使確診時間有所提前；多種新型手術(shù)器械的開發(fā)、手術(shù)技術(shù)的提高，使手術(shù)切除率有所提高，手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)死亡率亦在不斷下降。放療、化療、超聲聚焦、免疫療法、中西醫(yī)結(jié)合治療等等綜合治療，使本病的預(yù)后在逐步改善。

在綜合治療中，手術(shù)至今仍是最主要的治療手段。因此，本文對各種手術(shù)的要點作一介紹。

1 根治性手術(shù)

根治性手術(shù)指切除病變，希望達到根治目的的手術(shù)。

1.1 經(jīng)十二指腸壺腹切除術(shù)

主要是治療十二指腸壺腹腺瘤等良性病變的手術(shù)。癌瘤局限于壺腹、病變小（<2~ 3 cm）、無條件行胰十二指腸切除術(shù)者亦可考慮。切除范圍包括壺腹、膽胰管末端、少許胰腺組織和壺腹四周的腸后壁，癌瘤較大者不適應(yīng)。

1.2 胰十二指腸切除術(shù)

由于癌腫容易向周圍組織浸潤，因此本手術(shù)將切除范圍擴大，包括了腫瘤旁一定距離的正常組織（本手術(shù)需要切除胰頭、十二指腸、近側(cè)約10 cm的空腸、膽囊及膽總管、遠側(cè)半胃）。癌腫的擴散除局部向周圍浸潤外，往往還伴隨淋巴轉(zhuǎn)移。因此根治性手術(shù)同時要將引流病變區(qū)域的淋巴結(jié)清掃。近年來，根據(jù)病情不同，有醫(yī)師在施行手術(shù)時采用了一些改變的術(shù)式，如保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)和保留十二指腸升部的胰十二指腸切除術(shù)，但至今標準胰十二指腸切除術(shù)仍是治療壺腹周圍癌的主要術(shù)式。

1.3 擴大根治術(shù)（Fortner區(qū)域性切除術(shù)）

腫瘤己浸潤門靜脈、腸系膜上靜脈或腸系膜上動脈者，有學者主張將受累血管一并切除后重建；淋巴結(jié)己累及第二站者還需區(qū)域性淋巴結(jié)清掃。本手術(shù)的推廣應(yīng)用，確實使本病的切除率有了較大的提高，可惜5年生存率還沒有重大變化。

2 姑息性手術(shù)

己失去根治性切除可能和病變廣泛或全身情況無法耐受根治手術(shù)的患者，可根據(jù)病情采取相應(yīng)的姑息性手術(shù)，以解除膽管、十二指腸或／和胰管梗阻、緩解癥狀、改善生活質(zhì)量、延長患者生命為主。少數(shù)患者經(jīng)姑息性手術(shù)處理后，全身情況改善，可再行第二期根治術(shù)。

2.1 解除膽管梗阻的手術(shù)

無論是癌腫直接侵犯還是壓迫膽管，使管內(nèi)的膽汁流動受阻，梗阻近側(cè)的膽汁就會淤積，引起“膽高壓”。進而膽汁透過肝竇進入血循環(huán)，發(fā)生“梗阻性黃疸”；腸道內(nèi)缺乏膽汁酸，對脂肪的消化吸收產(chǎn)生困難，脂溶性維生素難以吸收，凝血功能亦將受到影響；日久肝臟的蛋白合成功能、解毒功能等等都要受損，膽汁性肝硬化在所難免，目前針對梗阻性黃疸的手術(shù)包括以下幾種。

2.1.1 膽道外引流術(shù)

就是將膽汁引流出體外，以解除膽道內(nèi)高壓，避免肝功能進一步受損的術(shù)式，具體方法包括①經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流；②經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊引流。以上兩者是在B超或CT指引下，用特制的穿刺針穿入膽管或膽囊，然后導入引流管將膽汁引出體外。③鼻膽管引流 在十二指腸鏡下，將引流管經(jīng)乳頭開口，通過病變處插向梗阻近側(cè)膽管引出膽汁；④膽總管切開T管引流；⑤膽囊造瘺。以上三者是通過手術(shù)，將引流管置入膽總管或膽囊內(nèi)將膽汁引出。

外引流的缺點是膽汁喪失，電解質(zhì)大量損耗；消化道內(nèi)仍無膽汁，對食物消化不利；腸道內(nèi)缺乏膽汁酸，細菌移位、內(nèi)毒素血征很易發(fā)生。

2.1.2 膽道內(nèi)引流術(shù)

就是在膽道與腸道間構(gòu)建一個通道，使膽汁能通過這個通道進入腸道。這樣就可解除膽高壓、避免肝受損；讓膽汁進入腸道，發(fā)揮正常的生理作用。具體方法有：①經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道內(nèi)引流；②內(nèi)鏡下膽道內(nèi)支架引流。前者是在經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流的基礎(chǔ)上，運用導引鋼絲引導技術(shù)，把特殊引流管通過梗阻點，將膽汁引向腸道；后者是在內(nèi)鏡鼻膽管引流的基礎(chǔ)上，運用導引鋼絲引導技術(shù)，把膽道內(nèi)支架通過梗阻點放到上方高壓的膽管內(nèi)，以引流膽汁。這2種內(nèi)引流雖有非手術(shù)達到膽汁內(nèi)引流的優(yōu)點，但成功率較低，而且引流管易堵塞。③膽總管空腸Roux-Y內(nèi)引流；④膽囊空腸Roux-Y內(nèi)引流。以上兩者減黃效果好，但對一個晚期癌腫患者創(chuàng)傷較大。⑤膽管空腸T管架橋內(nèi)引流，這種方式是集膽總管切開T管引流術(shù)、膽總管空腸Roux-Y內(nèi)引流術(shù)和空腸造瘺術(shù)的優(yōu)點而設(shè)計實施的。它是將膽總管切開T管引流的T管長臂，穿過橫結(jié)腸系膜戳孔后，置入距空腸起點10 cm左右的腸腔而完成的。其優(yōu)點是操作簡便、創(chuàng)傷小，耗時短，術(shù)后膽汁能通暢地引入空腸，無外引流管拖在體外的累贅。筆者設(shè)計、應(yīng)用百余例以來未遇腸道細菌逆行性感染的病倒，因此將其推薦給大家（圖1）。

圖1 膽管空腸T管架橋內(nèi)引流術(shù)

2.2 解除十二指腸梗阻的手術(shù)

當腫瘤侵犯十二指腸引起腸腔梗阻或部份梗阻，胃內(nèi)容不能及時排空時，就出現(xiàn)惡心嘔吐、營養(yǎng)不能維持、水電解質(zhì)失去平衡、消瘦日益嚴重的癥狀，此時行胃空腸吻合術(shù)使食物改道己是共識。

問題在于壺腹周圍癌一般先出現(xiàn)膽、胰管梗阻，部份病例幾個月后才出現(xiàn)十二指腸梗阻，部份病例直到死亡都不發(fā)生十二指腸梗阻。那么當膽、胰管梗阻行膽、胰內(nèi)引流姑息手術(shù)時，是否要加做預(yù)防性食物轉(zhuǎn)流手術(shù)就有爭議。贊成者認為：這種患者術(shù)后生存期間有21%~~25%會發(fā)生十二指腸梗阻，若膽道內(nèi)引流時加做胃空腸吻合術(shù)并不增加手術(shù)并發(fā)癥和死亡率；反對者卻認為：大多患者術(shù)后未發(fā)展到十二指腸梗阻前己經(jīng)死亡，若加做胃空腸吻合術(shù)并不延長患者的存活時間。筆者等曾總結(jié)仁濟醫(yī)院因本病而作姑息性手術(shù)的病員56例，其中3例于膽腸內(nèi)引流后4、5及8個月先后出現(xiàn)了十二指腸梗阻，不得不再行胃空腸吻術(shù)。因此，膽、胰空腸內(nèi)引流（第一次）手術(shù)時是否同時加做胃空腸吻合，要參考當時的癥狀、全身情況和術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)和估計病情發(fā)展再決定。

胃空腸吻合的術(shù)式較多，因預(yù)防梗阻而做的宜選用胃空腸Roux-en-Y型吻合術(shù)更妥。因當時腸腔尚未阻塞，食糜仍能通過十二指腸進入腸道。這樣就有可能在上消化道“惡性循環(huán)” ，出現(xiàn)飽脹、嘔吐等不適（圖2）。

圖2 胃空腸吻合術(shù)后食糜“惡性循環(huán)示意”胃空腸Roux-en-Y型吻合術(shù)

2.3 解除胰管梗阻的手術(shù)

胰管梗阻后胰液不能排出，胰高壓隨之發(fā)生。胰高壓胰管擴張將引起上腹悶脹不適乃至腰背疼痛；腸內(nèi)缺乏胰液，由此引起消化不良乃至脂肪瀉。己往，這些癥狀未引起足夠重視，胰管梗阻的姑息性治療常被忽視。筆者在治療慢性胰腺炎時發(fā)現(xiàn)，當患者梗阻的胰管得到引流后，其原本的腰背部劇痛常可得到緩解，脂肪瀉也隨之改善。在此啟發(fā)下筆者對壺腹周圍癌引起的胰管梗阻胰高壓患者也試用胰管空腸吻合術(shù)，獲得了良好的效果，多數(shù)頑固性腰背痛明顯改善或消失，原有的腹瀉者基本治愈，甚至繼發(fā)性的糖尿病亦容易有所控制。于是筆者吸取膽管空腸T管架橋內(nèi)引流術(shù)取得良好效果的經(jīng)驗，又開創(chuàng)了胰管空腸T管架橋內(nèi)引流術(shù)。

胰管空腸T管架橋內(nèi)引流術(shù)的手術(shù)方法簡便易行，與膽管空腸T管架橋內(nèi)引流術(shù)相似，是將胰管切開后置入T管，并將T管長臂穿過橫結(jié)腸系膜戳孔后置入空腸（圖3）。與傳統(tǒng)的胰管空腸吻合術(shù)比較，創(chuàng)傷明顯減少，故值得在臨床上進行推廣。臨床上，膽、胰管常需與空腸聯(lián)合作內(nèi)引流（圖4）。

圖3 胰管空腸T管架橋內(nèi)引流術(shù)

圖4 胰膽管空腸雙T管架橋內(nèi)引流術(shù)