社區衛生服務中心開展舒緩療護的SWOT分析和對策研究*

鐘寧 孫偉 王海琴

（上海市徐匯區華涇鎮社區衛生服務中心 上海 200231）

SWOT分析又稱態勢分析法，它是由美國哈佛商學院著名教授安德斯于20世紀60年代首先提出的，后被廣泛應用。SWOT 是優勢（strengths）、劣勢（weaknesses）、機會 (opportunities)、威脅（threats）4個英文單詞首字母的組合。SWOT分析通常是在某一時點識別了企業內部的優勢和劣勢及外部所存在的機會和威脅，從而進行系統評價并選擇最優經營戰略方法[1]，目前SWOT分析應用于衛生領域的研究尚少。本研究在對上海中心城區4所社區衛生服務中心部分醫務人員和社區居民對舒緩療護相關知識問卷調查及文獻復習的基礎上，運用SWOT分析法，對社區衛生服務中心開展舒緩療護工作的內部環境的優勢、劣勢及外部條件的機會、威脅進行系統分析，為探索適合社區衛生服務中心實施舒緩療護服務的技術方案、策略制定等提供方法和依據。

1 SWOT分析

1.1 優勢

1.1.1 中心設施和服務功能完備

根據衛生部、國家中醫藥管理局《城市社區衛生服務機構管理辦法》、《城市社區衛生服務中心基本標準》的規定，目前上海市社區衛生服務中心的床位、科室設置、人員、房屋、設備及規章制度設置相對完備，經過10余年的發展和調整，其功能和規模已經達到甚至超過了國家標準，為提供基本醫療和基本公共衛生服務，為開展從生命孕育到生命終結連續、綜合的健康管理服務奠定了基礎。

1.1.2 “收支兩條線”管理及低廉的醫療收費

政府逐年增加對社區衛生服務中心的公共財政投入，確保了社區衛生服務的公益性質。在保基本和實行收支兩條線管理的基礎上，通過降低醫療費用，規范和控制醫療服務收費價格等措施，社區衛生服務的公益性更加凸現。政府采取了社區門診免除掛號診療費、在社區衛生服務中心就診的患者降低個人自負比例等措施，使得廣大居民更愿意到社區衛生服務中心接受基本醫療服務。對公益性較強的服務項目政府也提供必要的經費保障，如臨終患者實施舒緩療護服務等。

1.1.3 實施全科醫生和家庭醫生制

10年前上海的社區衛生服務中心就已經開始探索“全科服務團隊”的新模式[2]，2010年中心在全科服務團隊的基礎上探索家庭醫生制服務，加強社區居民健康和疾病管理，患者的常見病、多發病實行社區首診，疑難危重疾病通過綠色通道轉診到上級醫院，家庭醫生已經成為居民健康的守門人。在家庭醫生制服務的內容上，2012年又增加了臨終患者舒緩療護的新內容，家庭醫生的服務內容更加豐富和更具人性化。經過十多年全科醫學的發展和家庭醫生培養，中心的人才結構發生了很大變化。全科醫生隊伍的形成和家庭醫生契約化服務的建立，為中心實施舒緩療護儲備了人力資源。

1.1.4 醫務人員參與培訓和服務的意愿高

舒緩療護是醫療服務的一類特殊項目，包括醫療、護理、心理、精神慰籍和親人關懷等。劉丹丹等[3]對醫護舒緩療護知識和態度的調查顯示，61.30%的護士認為有專業培訓的必要，79.30%的護士希望參加相關知識講座，78.10%的護士認為有邀請專業授課教師的必要。本次對4所社區衛生服務中心239名醫務人員的調查結果顯示，有86.44%的醫護人員表示愿意參加舒緩療護服務并愿意接受相關專業培訓。醫護人員有如此高的培訓和服務意愿，對舒緩療護服務的發展必將起到積極的推動作用。

1.1.5 居民對社區衛生服務的滿意度

社區居民滿意度是評價社區衛生服務質量的重要指標，馬起龍等[4]對30家社區衛生服務中心的692名患者進行居民滿意度的問卷調查，結果顯示很滿意及較滿意的為76.90%。高滿意度說明居民對社區衛生服務中心和社區醫生工作的高度肯定，也反映了社區居民對中心服務內容和質量有更高的要求和期待。舒緩療護服務既是社區衛生服務功能的延伸，又將是居民滿意度提升的補充。

1.2 劣勢

1.2.1 舒緩療護服務資源少能力弱

在社區衛生服務中心住院患者以老年人為主，床位非常緊張、供需缺口十分巨大的情況下，大多數中心尚未開展舒緩療護服務項目，即使有中心能夠提供舒緩療護服務，其服務資源占機構醫療資源的比例也是極少的。羅維等[5]調查顯示，3所醫療機構的舒緩療護床位僅占核定床位數的4.61%，業務用房與設備占總建筑面積的1.08%。部分舒緩療護服務設施陳舊，衛生設施共用；缺少體現舒緩療護服務特色的音樂療法、談心室、關懷室和自動化淋浴設備等。服務能力上可開展鎮痛治療，僅1/3的社區衛生服務中心開展了情志調攝服務；有社會志愿者參與舒緩療護服務的占2/3。

1.2.2 舒緩療護服務模式單一

目前舒緩療護的具體模式以單一機構型舒緩療護模式為主[6]。機構型舒緩療護的規模遠不能滿足惡性腫瘤，心、腦血管等非傳染性疾病患者的醫療需要。由于病程緩慢，致使患者在疾病與死亡之間徘徊，也阻礙了舒緩療護服務的開展。面對這一狀況，以臨終患者家庭照護為主要方式的居家型舒緩療護運應而生，同時機構型與居家型舒緩療護的聯動服務也呼之欲出。

1.2.3 缺少管理人員和評估指標

中心開展的舒緩療護服務目前剛剛起步，社區衛生服務中心還缺乏必要的舒緩療護專業管理人員；缺乏有效的內部運行機制、系統制度和管理措施。因此目前急需培養一批舒緩療護的管理人員和建立一套完善的舒緩療護工作制度和評估指標，如舒緩療護的住院標準與服務內容、準入要素與管理辦法、居家型舒緩療護作業規范、舒緩療護醫師護士的教育、準入、監管與質控標準[7]。

1.2.4 專業人員的教育和培訓的缺乏

目前舒緩療護開展最大的困難是缺乏一支掌握專業知識技能的專業人員。張安等[8]對22家醫療機構的377名從業人員舒緩療護知識、行為、態度調查分析顯示，需要掌握舒緩療護技能的需求排第一位。醫護人員大多未接受過臨終醫學的正規培訓，其主要原因是國內對臨終醫學研究很少；高等醫護院校也還未建立相應的專業，國內也沒有舒緩療護的統一教材；也未建立舒緩療護從業人員的技術職稱序列等。

1.3 機會

1.3.1 國外成功經驗和成果

舒緩療護的建立是以英國桑德斯博士1967年創辦的圣克里斯托弗舒緩療護院為標志的，對開展舒緩療護運動產生了重大影響。世界上近100多個國家相繼開展了舒緩療護的工作，并隨之發表了舒緩療護和死亡問題的研究報告、學術論文、文獻等300余份，進行舒緩療護的研究項目并取得許多成功的經驗和具有指導價值的科研成果。這些國外的經驗和成果對中國發展舒緩療護能夠起到積極地推動和促進作用。

1.3.2 政府在政策上的支持

早在1992年“首屆東西方舒緩療護國際研對會”上時任衛生部長陳敏章對舒緩療護事業就給予了充分肯定，并將其納入中國醫療衛生工作發展規劃之中。2000年國務院提出了《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》，目標是“用比較低廉的價格，提供比較優質的服務，滿足城鎮職工基本衛生服務需要”。舒緩療護工作必須服從、服務于衛生體制改革的需要。為提高晚期腫瘤患者臨終生命質量，促進醫療資源合理利用，進一步提升城市文明水平，2012年上海市政府將“病房和居家舒緩療護”列為2012年市政府要完成的與人民生活密切相關的實事項目，并從內容安排、資金籌措、準入標準、經費補貼等對此作出了明確規定。

1.3.3 人口老齡化與腫瘤患者的需求

舒緩療護服務已成為普遍客觀的社會需求。我國的人口老齡化現象日趨嚴重，2008年底60歲老年人1.69億占人口總數的13.26%[9]。有研究表明，人口老齡化是惡性腫瘤發病率上升的主導因素，惡性腫瘤的高發病率及高病死率帶來的舒緩療護需求量急劇增長；癌癥患者中50.00%伴有中度或重度疼痛，眾多垂危老人，生命終末期患者及喪失親人的家屬等都需要舒緩療護服務。

1.3.4 居民對舒緩療護認識度提高

隨著社會經濟文化的發展及社會保障體系的完善，人們對舒緩療護這一概念逐漸有了一定的認知度。本次對267名社區居民的調查顯示，有84.27%的被調查者支持社區衛生服務中心開展舒緩療護服務；有84.27%的居民認為舒緩療護有利于臨終者有尊嚴地走完人生最后路程；有73.03%的居民認為舒緩療護服務有利于家屬順利地度過居喪期，理智地復原，有利于提高患者家屬的生活質量，是一種雙贏的舉措。

1.4 威脅

1.4.1 傳統觀念影響

中國傳統死亡觀、倫理道德觀對舒緩療護發展造成了一定障礙。中國人的傳統思維方式對臨終一詞很抗拒，幾千年來積淀形成的孝道文化, 深深地刻印在人們的價值觀里, 甚至將臨終時子女是否守在患者身邊作為評價子女是否孝敬的標準[10]。

1.4.2 患者和家屬心理障礙

中國人的思維方式對“臨終”一詞很抗拒。部分臨終者還對死亡存有恐懼心理, 不能接受死亡的事實；一些家屬不愿公開自己親人的病情, 認為談論臨終問題令人們感到殘酷與無情；在一個不能提及死亡的環境下是很難進行舒緩療護教育和服務。

1.4.3 社會宣傳不到位

我國對普通民眾的死亡教育力度還不夠,由于傳統觀念和宗教信仰的根深蒂固,人們往往對死亡有著恐懼感和悲傷感，導致一些居民對舒緩療護持否定態度。加強對舒緩療護需方的全方位宣傳和教育刻不容緩，應該使普通的民眾認識到舒緩療護的治療并不是放棄真正意義上的治療，而是讓臨終患者安寧、寬慰，最終無痛苦地離開這個世界，更是提高衛生資源的利用率[11]。

1.4.4 法律法規制度障礙

目前我國尚未形成有關舒緩療護的法律、法規及制度保障，缺乏規范的舒緩療護服務秩序和服務行為；缺乏對舒緩療護機構、從業人員、醫療技術應用、教育與培訓及社會支持等臨終醫療服務要素實行準入的制度及法規等保障制度，實施舒緩療護中出現意外死亡、傷害等情況的認定也無法進行，因此亟待相關法律法規制度的建立和保障[12]。

2 討論與策略

社區衛生服務是城市公共衛生和基本醫療服務體系的基礎，是實現人人享有初級衛生保健的基本途徑[13]，是以社區為范圍、面對所有人群（包括健康人和臨終患者）、從生名孕育到生命終結的全程綜合連續性的衛生服務，社區衛生服務中心已成為舒緩療護服務可利用的資源。調查發現和SWOT分析的結果顯示，醫務人員培訓意愿高、社區衛生服務中心設施和服務功能完備、全科及家庭醫生制服務的實施、低廉的收費以及居民對舒緩療護認識度高、政府的政策支持、人口老齡化導致的需求變化、國外的成功經驗和成果等內部優勢與外部機會都明顯有利于舒緩療護工作。舒緩療護服務資源少、服務能力弱、專業人員知識技能和培訓缺乏；傳統觀念、法律法規制度障礙的內部劣勢和外部威脅同樣將會阻礙舒緩療護的發展。根據調查和構建SWOT矩陣的結果，提出以下策略建議。

2.1 SO策略-發揮內部優勢，抓住外部機會

中心應該充分抓住和利用人口老齡化與腫瘤患者的需求量大，供需矛盾突出及社區居民對舒緩療護的認識和需求為導向，做實做強中心實施舒緩療護服務的項目。把舒緩療護服務確立為社區衛生服務功能的延伸和工作職責，并將其做為提升社區衛生服務能力和質量的一項指標來加以考量。加強政府的責職，充分落實政府舒緩療護政策上的支持，擴大舒緩療護床位占中心核定床位的10.00%-30.00%，保證專項經費的運用并由政府承擔，提高服務質量，滿足居民的基本舒緩療護需要。

2.2 WO策略-克服內部劣勢，利用外部機會

衛生行政和上級相關部門要進一步加強對中心硬件設施的建設，添置和補充必要的設備，確定舒緩療護機構的數量和比例。中心要改變單一機構型舒緩療護模式，切實解決好舒緩療護專業和管理隊伍薄弱的問題。高等醫護院校應開設臨終醫學相應專業，盡快建立臨終醫學護理教育的基層普及及高層突破的策略，并建立舒緩療護從業人員技術職稱序列等。利用國外經驗和成果開展舒緩療護和死亡問題的學術研究，來推動和指導國內的舒緩療護服務發展。

2.3 ST策略-依靠內部優勢，抵消外部威脅

在政府的確保公益、保障基本主體的政策引領下，充分依靠“收支兩條線”及低價的醫療收費內部優勢，強化家庭醫生制的開展為家庭健康管理和需要舒緩療護的家庭照護理念，提升居民對舒緩療護的認識度；有效利用媒體加強死亡教育，減弱傳統死亡觀、倫理道德觀對舒緩療護服務發展造成的影響。

2.4 WT策略-減少內部弱點，回避外部威脅

舒緩療護服務工作目前處于進一步的探索中，尚未推動全行業管理，無論理念、職責、權限，都還沒有落到實處。筆者呼吁，亟需建立舒緩療護的法律、法規、制度和規范的舒緩療護服務秩序和服務行為。同時大力培養一批舒緩療護的管理人員和建立一套完善的舒緩療護工作制度和評估指標。

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