小骨窗經側裂入路顯微外科治療中重度高血壓基底核區腦出血的臨床分析

鄧 峰 簡俊紅 王光綠 黃少偉 羅大山 吳全理

高血壓腦出血是目前致殘和致死的主要疾病之一，基底核區是高血壓腦出血最常見的出血部位。外科手術是基底核區腦出血的一種重要治療方法，但目前外科手術治療尚缺乏統一的標準，一般多主張采用微創的手術方法。筆者所在科室自2003年6月～2011年6月采用小骨窗經側裂入路顯微外科手術治療中重度高血壓基底核區腦出血56例，取得較滿意的臨床療效，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料:本組56例，男性32例，女性24例，患者年齡45～83歲，平均年齡62.3歲。全部患者均有明確的高血壓病史。出血量根據多田公式計算，即:血腫量=血腫最大平面的長徑×血腫短徑×血腫高度/2。本組患者血腫量40～120 ml，平均67.7ml。合并血腫破入腦室系統12例，引起梗阻性腦積水5例。術前神經功能分級參照日本腦卒中外科治療協作研究提出的高血壓腦出血5級分級標準:1級:意識清醒;2級:嗜睡;3級:昏睡;4a級:中度昏迷，無腦疝體征;4b級:中度昏迷，有腦疝體征;5級:深昏迷［1］。本組均為3～5級的中、重度基底核區腦出血患者，其中3級9例，4a級15例，4b級24例，5級8例。全組患者均為發病后急診入院，其中發病后6h內手術者47例，另9例入院時血腫量＜30ml，第2天復查CT發現血腫量增大后實施手術治療。

2.手術方法:全組患者均在血腫側顳部做一長約6cm的“)”狀切口，切開皮膚、顳肌，撐開器撐開皮膚切口，于顳骨上緣做一大小約2.5～3.0cm骨窗，“十”字形切開硬膜，此時多可見腦組織壓力高，局部膨出(圖1A)。顯微鏡下分離側裂蛛網膜，注意保護側裂區血管，緩慢放出腦脊液，待腦壓稍有下降后，沿側裂蛛網膜間隙逐漸深入達島葉，切開島葉皮質約1～1.5cm進入血腫腔，顯微鏡下清除血腫，術中盡量完全清除血腫。血腫清除后可見腦組織明顯下陷(圖1B)，充分止血，觀察血腫腔內無滲血，下陷腦組織無復脹，血腫腔內放置引流管一條，向下陷空腔內注滿生理鹽水排出氣體后縫合硬膜，縫合顳肌及皮膚。術后第2天復查頭顱CT了解血腫清除情況，如術后再出血形成新的血腫，向血腫腔引流管內注入尿激酶繼續引流，血腫量大則考慮再次開顱清除血腫。對5例血腫破入腦室系統合并腦積水者在開顱前先行側腦室穿刺引流。全組患者術后均予控制血壓、脫水降顱壓、預防感染、營養神經、防治并發癥、功能康復等治療。

3.療效評價:術后3～6個月對存活患者進行隨訪，采用日常生活能力(ADL)分級法評判療效:Ⅰ級為完全恢復日常生活;Ⅱ級為部分恢復或可獨立生活;Ⅲ級為需人幫助、扶拐可行;Ⅳ級為臥床但意識清醒;Ⅴ級為植物生存狀態。其中Ⅰ～Ⅲ級視為效果良好，Ⅳ～Ⅴ級及死亡患者視為效果不良。

圖1 術中骨窗及血腫清除前后腦壓情況圖

結 果

全組患者除3例(均為術前評級為5級患者)術后病情差未予復查CT外，其余53例均在術后24h內復查CT，術后血腫量大于術前50%者判定為術后再出血。結果:17例血腫完全清除，23例血腫清除率＞85%，6例血腫清除率60%～85%，7例患者術后再出血，其中3例血腫量較大者再次開顱清除血腫，其余4例及另6例殘余血腫量較多者向引流管內注入尿激酶溶解血腫繼續引流。全組患者術后死亡8例(其中4例入院時評級為5級，3例年齡＞75歲及1例再手術者術后并發多臟器功能衰竭)，病死率為14.29%。存活者按照ADL分級評判術后隨訪3～6個月，Ⅰ級7例，Ⅱ級18例，Ⅲ級12例，Ⅳ級6例，Ⅴ級5例。全組良好率(Ⅰ～Ⅲ級)66.07%(病例資料及預后詳見表1，典型病例見圖2、圖3)。

表1 病例資料及預后情況表

圖2 典型病例1，男性，54歲，突發意識障礙2h入院。急診頭顱CT示:左基底核區腦出血量，術前評級4a級，入院后急診行左顳小骨窗開顱經側裂入路顯微外科手術清除血腫

圖3 典型病例2，男性，52歲，突發意識障礙1h入院。急診頭顱CT示:左基底核區腦出血量，術前評級4b級，入院后急診行右側腦室穿刺引流及左顳小骨窗開顱經側裂入路顯微外科手術清除血腫

討 論

高血壓腦出血是指高血壓引起的慢性腦小血管病變而導致的腦實質內出血，出血部位多見于腦基底核區，是一種危害人類健康的高致殘率和高病死率疾病。目前高血壓腦出血的治療主要有手術和非手術治療。對于高血壓腦出血的手術指征目前尚缺乏統一，一般認為幕上血腫量＞30ml，幕下＞10ml或臨床評級為3～4級及部分2級患者較適合外科手術治療。手術治療的目的在于及時清除血腫，解除腦組織受壓，解除腦疝的發生和發展，改善腦血液和腦脊液循環，促進受損腦功能的恢復［2］。Kanaya 等［3］認為即使是臨床分級為5級的重癥高血壓腦出血病人也不應輕易放棄手術搶救治療。本組均為出血量＞40ml，臨床分級為3～5級的中重度基底核區腦出血患者。高血壓腦出血血腫清除的手術方式目前有多種，常用的有傳統的骨瓣開顱血腫清除及小骨窗顯微手術血腫清除、導航或神經內鏡引導下的血腫清除、顱骨鉆孔血腫穿刺引流、側腦室穿刺引流等微創手術。由于各種術式均有各自的優缺點，目前，對于基底核區腦出血手術方式的選擇尚缺乏統一的標準，如鉆孔引流術雖創傷小，但很難及時完全清除血腫，術后需多次向血腫腔內注藥溶解血腫后持續引流數天方可將血腫清除，不利于及時解除血腫對正常腦組織的壓迫，且術后易發生再出血及感染等并發癥。骨瓣開顱血腫清除可在直視下清除血腫，能及時將血腫完全清除，但手術創傷大，且開顱所需時間長，不利于及時解除血腫的壓迫。多數學者認為高血壓腦出血患者手術方式的選擇應針對不同的患者選擇個體化的手術方式，既要考慮出血部位、出血量、病情演變及意識障礙的程度，也要考慮能否及時有效地清除血腫、降低顱內壓、止血徹底，同時術中盡量減少對正常腦組織損傷，達到微創治療的目的［4，5］。

對于出血量較多、臨床癥狀較重的中重度腦出血患者，目前多傾向于開顱清除血腫達到及時有效減壓的目的。小骨窗經側裂顯微手術清除基底核區腦出血可明顯縮短開顱時間，在直視下清除血腫，能及時有效地清除血腫而達到減壓目的，且手術在顯微鏡下操作，沿正常腦組織間隙進入血腫腔，術中照明好，術野清楚，止血可靠，盡可能減少手術對正常腦組織及血管的損傷，充分體現其微創及減壓效果好等優點。Ramnarayan等［6］認為小骨窗開顱顯微外科手術兼備了大骨瓣開顱和穿刺引流術清除血腫的優點，同時又克服了各自的缺點，普遍適用于高血壓基底核區腦出血的手術治療。Shimamura等［7］認為，幕上高血壓腦出血引起的顱內壓增高主要由血腫占位引起，術中血腫清除干凈已足夠達到減壓目的，沒有必要去骨瓣減壓。本組4b級和5級患者共32例，出血量大(60ml以上)、術前有腦疝表現，清除血腫前腦張壓力高，開放外側裂放出腦脊液和血腫清除徹底后，術中均可見腦組織明顯下陷，減壓效果好，術后復查CT示術中血腫清除較徹底者中線結構偏移均可恢復，腦干受壓解除。因此，筆者認為小骨窗開顱經側裂入路顯微外科手術清除基底核區腦出血是治療中重度高血壓基底核區腦出血較為理想的一種微創、有效的手術方式，同樣適用于出血量大、術前出現腦疝的患者。

高血壓腦出血術后再出血較為常見。有資料表明:腦出血患者早期術后再出血發生率約為21.4%，其中約92.6%發生于基底核區［8］。出血原因主要與術中止血困難或止血不徹底以及入院時舒張壓顯著增高和術后血壓波動大等因素有關，是威脅患者生存和影響預后的重要因素。本組有53例術后復查CT，再出血率為13.2%，術后再出血者多為初期開展此類手術的患者，多見于入院時出血量較大，收縮壓＞190mmHg，術后血壓控制不佳者。針對上述特點，筆者對后期手術患者采取一些相應的防范措施:①進入血腫腔后只吸除血腫，避免吸除血腫腔邊緣的腦組織而引起新的出血;②術中避免反復牽拉腦組織來探查和清除血腫，清除血腫不宜過快，用低吸引力緩慢清除血腫，待血腫腔內壓力下降，周圍血腫自然向血腫腔中央推移后再繼續緩慢清除，避免損傷腦組織而出現新的出血點;③血腫清除干凈后對于血腫腔內的出血點必須可靠止血，即使無活動滲血也不急于關顱，繼續觀察10min左右，明確是否有活動滲血或下陷的腦組織是否復脹;④術中麻醉和復蘇要平穩，避免血壓波動過大，術后收縮壓控制在150mmHg以下。通過上述措施本組后期26例手術患者術后再出血1例，再出血發生約率為3.84%，較初期明顯減少。同時，筆者認為由于高血壓腦出血術后血腫殘留及再出血仍時有發生，術后應常規在血腫腔內放置引流管以備術后引流用。對于血腫腔內無明顯滲血者不要過多填入明膠海綿等止血材料，以免影響術后血腫殘留及再出血者血腫的溶解和引流。

1 Kanaya H，Yukawa H，Itoh Z，et al.Grading and indications for treatment of ICH of basal ganglia(Co-operative study in Japan)［M］.Berlin:Springer-Verlag，1980:268-274

2 只達石.實用臨床神經外科學［M］.北京:科學技術文獻出版社，2009:559-567

3 Kanaya H，Kuroda K.Development in neurosurgical approaches to hypertensive intracerebral hemorrhage in Japan［M］.New York:Raven Press，1992:197-210

4 張帆，游潮.高血壓腦出血手術治療的研究進展［J］.中國腦血管病雜志，2010，7(4):210-214

5 王凱，潘秀平，雪亮.腦出血手術方法探討與治療進展［J］.中國臨床神經外科雜志，2008，13(12):764-766

6 Ramnarayan R，Anto D，Anilkumar TV，et al.Decompressive hemicraniectomy in large putaminal hematomas:an Indian experience［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2009，18(1):1-10

7 Shimamura N，Munakata A，Naraoka M，et al.Decompressive hemicraniectomy is not necessary to rescue supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhage patients:consecutive single-center experience［J］.Acta Neurochir Suppl，2011，111(1):415-419

8 Chen SC，Feng G.Clinic investigation and logistic analysis of risk factors of recurrent hemorrhage after operation in the earlier period of cerebral hemorrhage［J］.Acta Neurochir Suppl，2005，95(1):119-121