早晨服用復方聚乙二醇電解質散行腸道準備的效果

汪 靜 楊建鋒

結直腸癌是全世界第3大常見的惡性腫瘤，在中國是名列第5位的常見惡性腫瘤，并且發病率呈上升趨勢。結腸鏡檢查是早期發現、預防結直腸腫瘤的金標準，直接關系到患者的預后［1］。但有許多因素會影響結腸鏡檢查的結果，不完善的腸道準備是其中的主要因素，它可明顯影響結腸鏡檢查的完成率和診斷敏感性［2，3］。此外，不佳的腸道準備會延長腸鏡的檢查時間，增加間隔時間，增加檢查成本，同時還會增加檢查的并發癥風險和患者的不適感［4］。

近年來，隨著結腸癌篩查的普及，腸鏡檢查的需求越來越多，我國絕大多數醫院的結腸鏡檢查安排在下午進行。然而有報道指出下午行腸鏡檢查，腸道準備欠佳或無法完成檢查的比例較高［5，6］。因此，如何提高腸道準備的水平以提高檢查成功率是臨床廣受關注的問題。國外有研究表明，在檢查當天給予瀉藥可以提高腸道準備效果，但在我國鮮有檢查當天服用瀉藥的研究數據［7，8］。本研究采用隨機、單盲(內鏡醫生)、前瞻性的研究方法，比較在檢查當天早上與在檢查前1天晚上同樣服用3L復方聚乙二醇電解質散(polyethylene glycol electrolytes powder，PGEP)做腸道準備的效果，報告如下。

對象與方法

1.研究對象:收集2010年6月～2011年6月間在筆者醫院消化科門診就診，并選擇在下午(1:30pm以后)做結腸鏡的且＞18歲的成年人。排除既往有腸道手術史或者懷疑腸梗阻的病例。所有符合要求的病例均已獲得其知情同意。

2.研究方法:(1)分組:由專人按照隨機數字量表，將同意參與試驗的受檢者隨機分為兩組，分別為早晨組:檢查當日早晨6:00～10:00時喝下3L PGEP(恒康正清，江西恒康藥業有限公司);晚上組:檢查前1日晚服用相同量的瀉藥，同時要求晚上組的患者在前1天3餐均吃流質，而早晨組僅需要中餐和晚餐吃流質，早餐可以正常飲食。兩組患者在檢查當天早上10:00時之前可以進食流質，而后在檢查前不允許再進食。(2)腸道準備評分標準:內鏡醫師由具有5年以上結腸鏡檢查經驗的5位醫師組成，所有的內鏡醫生只知道在進行這項試驗，但對具體的患者分組情況不清楚。內鏡醫生必須在做完每一個腸鏡后立刻按照Ottawa量表對每個部分的腸道進行評分;Ottawa量表是一套行之有效的評價標準，能夠客觀評價腸道準備的效果，得分＜2分認為是腸道準備良好［9］。Ottawa評分標準如下:0分:沒有液體積聚;1分:少量液體，不需吸引;2分:需吸引才能看清黏膜;3分:需要沖洗和吸引;4分:固態大便，不能沖洗?？傮w液體積聚量:0分為少量，1分為中量，2分為大量。(3)結腸鏡檢查記錄項目:記錄主要癥狀，結腸鏡開始的時間，是否使用鎮靜麻醉，進鏡和退鏡的時間，檢查的總時間，以及發現息肉的數量。(4)患者滿意度調查:受檢者必須在檢查前完成一份問卷調查，內容包括:PGEP的攝入量，PGEP的服用說明，遵從性，睡眠不足和在腸道準備期間產生的不良反應。

3.統計學方法:受檢者的問卷調查結果、Ottawa評分以及個人資料、腸鏡檢查結果均統一用密碼封存在電子文檔中，統計者并不知曉分組情況。所有計量資料符合正態分布，采用均數±標準差(±s)表示，均采用t檢驗比較。計數資料采用2×2量表、χ2檢驗或Fisher精確概率計算法來評估是否有統計學差異。當兩者關系顯著時，分別計算OD值。所有分析均使用SPSS 16.0統計軟件，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.一般情況比較:從2010年6月～2011年6月，共386例患者同意作為研究對象納入本研究，但其中68例患者隨后被排除在外，其中45例患者取消了他們的腸鏡檢查計劃，16例患者更改了腸鏡檢查計劃，7例患者因為其他原因退出了本研究，因此最終共有318例患者參加了該研究，被平均分在兩個組。兩組患者一般資料的比較見表1，在年齡，性別，體質指數(BMI)方面兩組間差異無統計學意義。兩組患者在每位內鏡醫師中完成的例數基本相等，差異無統計學意義。

表1 兩組間一般情況比較

2.腸道準備情況比較:用Ottawa量表來評價腸道準備的效果，早晨組患者結腸各節段的得分以及總分均顯著低于晚上組(P＜0.01)。早晨組患者中先前定義的“腸道準備良好”比例均明顯高于晚上組，在右半，橫結腸和左半結腸，早晨組得到“腸道準備良好”分別是晚上組的1.98、2.11和2.20倍，見表2。

表2 兩組腸道準備效果比較

3.結腸鏡檢查數據比較:表3總結了兩組結腸鏡檢查變量之間的分配情況。兩組間因便血、腹痛、腹瀉等癥狀行結腸鏡檢查及采用無痛腸鏡的比例差異無統計學意義。對于沒有發現息肉的患者，整個腸鏡檢查從進鏡到退鏡，平均時間為20min;進鏡、退鏡及腸鏡檢查的總時間兩組并沒有差異(P＞0.05)。

表3 結腸鏡檢查一般數據

雖然患有息肉的患者數兩組間無明顯差異，但在息肉尤其小息肉(＜5mm)的檢出數上，早晨組明顯高于晚上組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。相比來說，肥胖者比非肥胖者檢出更多息肉(52.5%vs 40.2%)，但差異無顯著性。

4.患者問卷調查比較:從患者的問卷收集有關數據總結在表4。兩組消耗幾乎相同量的PGEP(2.72L vs 2.67L，P＞0.05)并對PGEP的口感度有相似滿意度(77.8%vs 69.4%，P＞0.05)。早晨組中自覺飲食限制容易的比例(79.1%)明顯高于晚上組(53.5%)(P＜0.05)。早晨組患者出現失眠的比例明顯低于晚上組(16.4%vs 30.8%，P=0.002)。兩組間PGEP不良反應發生比例相似，差異無統計學意義。

討 論

腸道準備是結腸鏡檢查前的重要步驟，理想的腸道準備應該是腸道清潔效果好、不良反應小、患者服藥口感滿意、經濟。復方聚乙二醇電解質散(PGEP)是一種非滲透、非吸收的等滲性全腸道口服導瀉藥，其所含的主要成分聚乙二醇4000既不被吸收也不被分解代謝，通過增加腸道局部滲透壓，使水分保留腸腔內，增加腸道內液體量，起到導瀉的作用，同時內含有與腸腔內環境相似的電解質成分，可補充電解質成分，不易引起水電解質紊亂。此外，由于該藥口感較好，不易發生嘔吐、腹痛、腹脹等不良事件，易被患者接受，因此，PGEP被認為是臨床腸道準備首選的藥物［10］。

表4 兩組滿意度調查問卷比較

在過去的10年，我國腸鏡檢查需求量呈急劇增高趨勢，為應對增強的需求，越來越多的腸鏡檢查被安排在下午進行，但臨床實際中經常遇到采用傳統的前一日晚上服用瀉劑進行腸道準備，下午進行結腸鏡檢查時會出現腸道準備欠佳，直接影響結腸鏡檢查的清晰度，由此可能造成漏診誤診，影響內鏡下各項治療工作的開展，增加患者痛苦。因此國外研究建議在上午進行腸鏡檢查，以減少重復的腸道準備，然而這與我國國情實際情況還有一定差距。

我們的研究比較了在腸鏡檢查當天上午與檢查前一天晚上服用PGEP行腸道準備效果，發現同樣是服用3L的PGEP，用Ottawa量表來衡量的話，采用早上服用PGEP行腸道準備的早晨組患者在3個結腸段的得分及獲得“腸道準備良好”的比例均明顯高于晚上組，這與國外的相關研究結果基本相似，Parra-Blanco等［11］將177例患者隨機分成4組，分別為當天上午服用聚乙二醇，前日下午和當日上午分次服用磷酸鈉，前日服用聚乙二醇和前日服用磷酸鈉。他們發現，那些檢查當天上午服用全部或部分瀉藥的患者，擁有較好的腸道準備和較高的腸道病變檢出率。

結腸息肉的檢出與檢查者的操作技術和經驗、腸道的準備效果等因素密切相關。本研究結果顯示早晨組患者結腸息肉尤其直徑＜5mm的小息肉的檢出率明顯高于晚上組。由于本研究中所用內鏡設備相同、內鏡醫生均具有良好的操作水平、兩組間退鏡時間無差異，因此我們推測早晨組患者良好的腸道準備效果是息肉檢出率較高的主要原因，當然也不完全排除早晨組患者本身息肉的數量多于晚上組，但由于本研究樣本量較大，且兩組間年齡、性別、BMI無差異，這種可能性較小。

我們推測當天上午服用PGEP行腸道準備的效果會比檢查前一天晚上明顯好是由于清腸的質量依賴于有效去除糞便和胃腸道分泌物(腸液)，這是結腸分泌物的兩個主要組成部分。PGEP是一種滲透平衡的腸道準備藥物，主要通過攝入大量不吸收液，從而在短時間內清潔腸道內包括液體、大便等。胃、腸、胰腺、膽道在PGEP腸道清潔之后仍不斷的分泌，這些分泌物流入結腸，使從右半結腸開始的腸道再次骯臟。因此，完成的腸道準備和結腸鏡檢查的開始時間的間隔縮短，可以獲得更好的腸道準備質量［12］。

同時我們發現，早晨服用PGEP的患者的滿意度相對較高，患者在前一晚出現失眠的概率較晚上組明顯偏少，對飲食的控制相對也不那么嚴格。我們隨機的允許早晨組的患者前1天可以喝一點流質，而晚上組的患者則不允許，這意味著早晨組的患者可能在檢查前1天的中午都能吃點清淡少渣的飲食，當然這需要在以后的試驗中進一步驗證。

當然，本研究還存在一些局限性:本研究是以前1天晚上服用3L PGEP作為對照，對比早晨服用相同劑量瀉藥的腸道準備效果，下一步還需要對上午服用不同劑量(例如1L或2L PGEP)瀉藥的療效和患者的耐受力作進一步的研究。此外，本研究是以門診患者為基礎的，因此其結果可能并不適用于住院患者，但對于住院患者，這可能是一個合理的延伸，它可能減少患者的住院時間。另外，本研究結果是筆者醫院單一中心的研究發現，且有小部分患者脫落，尚需大樣本、多中心、雙盲、前瞻性、更嚴格設計的研究來證實。

總之，本研究表明當天上午服用PGEP后行腸鏡檢查可以取得良好的腸道準備，同時患者對此有較好的耐受性，例如睡眠不足等不良反應少。在我們的研究中，沒有出現鎮靜并發癥。因此我們認為腸鏡檢查當天上午服用PGEP準備腸道效果優于前1天晚上服用。

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11 Parra-Blanco A，Nicolas-Perez D，Gimeno-Garcia A，et al.The timing of bowel preparation before colonoscopy determines the quality of cleansing，and is a significant factor contributing to the detection of flat lesions:a randomized study［J］.World J Gastroenterol，2006，12(38):6161-6166

12 Siddiqui AA，Yang K，Spechler SJ，et al.Duration of the interval between the completion of bowel preparation and the start of colonoscopy predicts bowel-preparation quality［J］.Gastrointest Endosc，2009，69(3 Pt 2):700-706