Zuckerkandl結節在甲狀腺手術中的臨床意義

彭 友 羅定存 張 臥 潘 鋼 丁金旺 陳 斌 方益峰

Zuckerkandl結節是甲狀腺腺葉后外側緣的結節狀突出部分，由奧地利解剖學家Emil Zuckerkandl最先提出并命名。近年來逐漸受到甲狀腺外科醫師的重視，在甲狀腺手術中為了避免損傷甲狀旁腺和喉返神經及其分支，甲狀腺外科醫師常需要借助于一些特定的解剖學標志。如甲狀腺下動脈、甲狀軟骨下角、環甲關節、氣管食管溝和甲狀腺懸韌帶等。Zuckerkandl結節即是一個新近提出的解剖學標志，且在人群中普遍存在，可作為甲狀腺手術中識別喉返神經及其分支與上甲狀旁腺的重要標志。本文中我們將對Zuckerkandl結節在甲狀腺手術中的應用經驗和臨床意義進行總結。

一、歷史回顧

甲狀腺外科發展至今已有百余年的歷史了，曾經涌現出了 Theodor Billroth、Theodor Kocher、William Halsted、Charles Mayo、George Crile、Frank Lahey 和Thomas Dunhill等甲狀腺外科領域的先驅［1］。在1902年，由奧地利解剖學家Emil Zuckerkandl最先提出并命名了 Zuckerkandl結節(Zuckerkandl's tubercle，ZT)這個解剖學名詞，即甲狀腺后外側緣的結節狀突出部分，并指出這個結構具有著特殊的解剖學意義。直到1938年，Gilmour［2］報道了 ZT與喉返神經及上甲狀旁腺之間的關系。并于1983年被Proye［3］認為ZT是甲狀腺手術中發現喉返神經與甲狀旁腺的重要解剖學標志。1997年，Thompson等［4］將 ZT作為識別喉返神經的標志寫入外科教材中，并強調在病變的甲狀腺中喉返神經可能位于ZT的前方或后方。所以對于外科醫生在甲狀腺或甲狀旁腺的手術操作過程中，應該意識到ZT與臨近組織結構的重要解剖關系及其臨床實際意義。

二、ZT的組織學起源及解剖位置

在組織胚胎學中，甲狀腺起源于正中和側方原基。正中原基沿頸正中線下行，形成甲狀腺大部。側方原基形成后鰓體，與中部融合成一體，形成甲狀腺側緣［5，6］。甲狀腺側緣可占整個甲狀腺質量的1%～30%，Mansberger等［7］認為以這種形式形成的甲狀腺側緣組織就是ZT。我們一般認為在環狀軟骨水平甲狀腺側緣后方組織增厚形成的結節即為ZT。Yal?in等［8］曾經解剖研究40例尸體時發現ZT可以位于甲狀腺腺葉背后方的上、中、下1/3處，且其出現概率亦有不同。

三、ZT的解剖學分級與發生率

根據Pelizzo等［9］對甲狀腺患者中ZT的研究報道，他們按其大小分級分為0～3級4個等級。0級:肉眼不可辨認;1級:僅為甲狀腺側葉后緣增厚形成且＜0.5cm;2級:0.5～1.0cm;3級:＞1.0cm。目前認為甲狀腺患者中大約有45%的ZT達到了3級，特別當甲狀腺腺葉相對較小的時候，ZT可能是局部受壓癥狀的根源［10］。ZT的另一個重要性在于甲狀腺手術當中如果沒有發現它的存在，并且未予切除，它可能是持續的、不能緩解的壓迫癥狀或復發的根源。研究表明大小級別不同的ZT發生率不同(表1)，而且在左右腺葉中ZT的發生率也不相同(表2)，一般以右側腺葉為多發。由表1可以看出人群中以2、3級的ZT多見，在甲狀腺疾病患者中ZT的發病率略高于正常人。目前研究顯示，在大約86.2%的尸體解剖中可以發現 ZT 存在［4］。Gauger等［13］研究發現在93%的甲狀腺手術中可見到增大的ZT，在病變的甲狀腺組織中由于組織增生使其有增大趨勢，盡管各家學者報道數據不盡相同，但總體上以2、3級增大的結節占大多數。

表1 Zuckerkandl結節的發生率

表2 左右側腺葉Zuckerkandl結節的發生率

四、ZT與喉返神經(recurrent laryngeal nerve，RLN)的位置關系及其在臨床解剖中的意義

Yun等［12］研究發現RLN與ZT的關系有以下幾種類型，A:RLN在ZT的后方;B:RLN在ZT的前方;C:RLN穿過ZT;D:RLN在ZT的側方。目前國內RLN與甲狀下動脈、Berry韌帶、甲狀軟骨的關系已有大量報道，但與ZT的位置關系的報道甚少。Pelizzo等［9］發現在甲狀腺手術中ZT如同箭頭指向RLN(圖1)。當ZT非常小或稍有增大時，RLN位于ZT前方，更常見的是RLN位于ZT之后，ZT就像“彩虹橋”一樣橫跨RLN之上。但是，當時并沒有指出喉返神經的分支與ZT之間可能存在的關系。因此，許多學者研究了喉返神經的分支與ZT之間的關系，有研究觀察到當ZT位于Berry韌帶(后甲狀腺懸韌帶)水平時它可以指示或穿越喉返神經或其分支。ZT是Berry韌帶區甲狀腺側葉向背后方延伸的部分，ZT深面裂隙內可能有RLN穿過，當在甲狀腺背側面分離時，就要遇到RLN與Berry韌帶及甲狀腺3者復雜且危險的解剖區域，RLN常在Berry韌帶的淺層穿過或通過韌帶，術中要辨清三者的關系。另外，還要注意在Berry韌帶的下緣后深面常有甲狀腺下動脈的一個固定分支，即喉下動脈通過，還有靜脈叢的存在，術中應避免損傷引起不必要的出血影響術野操作。

圖1 ZT與喉返神經的位置關系

喉返神經損傷導致的聲帶麻痹是甲狀腺手術最為嚴重的并發癥之一，尤其在甲狀腺癌手術時更易發生。如何避免喉返神經損傷一直是甲狀腺外科關注的焦點，要減少其損傷，關鍵在于加強術中的辨別與保護。1938年由Frank Lahey最早提出在甲狀腺手術中解剖暴露RLN，利用暴露法來直視下保護神經及甲狀旁腺［14］。Sturniolo 等［15］認為，避免喉返神經損傷最好的辦法即是尋找識別并顯露喉返神經。目前眾多學者亦認為甲狀腺手術過程中常規暴露RLN是避免其損傷的金標準［16］。因此，術中如何尋找及顯露RLN尤為重要。目前認為尋找RLN，主要依靠RLN三角、甲狀腺下動脈、甲狀軟骨下角及環甲關節等常見的解剖標志。但也有學者強調術中要辨認不被大家重視的ZT的重要作用，它是顯露喉返神經和甲狀旁腺的重要解剖標志，可利用ZT尋找定位喉返神經［13］。Gauger等［13］研究發現 RLN 多位于 ZT 的后方或內側，僅有7%的喉返神經從ZT的外側穿過，Gauger等還提出ZT是一個相對固定的解剖結構，尤其是在神經進入環甲肌間隙時，它可以用來定位和保護RLN。當術中遇到ZT時，ZT如同箭頭一樣指向RLN。尤其在某些甲狀腺癌中存在可引起甲狀腺外形改變的因素，如腫瘤的侵犯及推移，局部淋巴結轉移等，此時利用ZT這樣的解剖標志便有利于RLN的尋找和保護。在甲狀腺手術時，要精細輕柔操作，緊靠甲狀腺結扎甲狀腺下動脈分支，要做到解剖式分離，爭取“無血”術野，避免組織大塊結扎。在分離ZT與RLN時，尤其當RLN或其分支緊貼ZT時，分離更要加倍小心。我們認為只要術中精細輕柔操作，始終保持術野清晰無血，認真辨別ZT的存在，利用解剖標志，即能正確找出RLN，在RLN入喉附近，緊靠甲狀腺，先局部顯露RLN，避開RLN最易損傷的部位，即可有效地減少其損傷。但對于辨別喉返神經的金標準和解剖標志一直存在爭議。我們的經驗是先在環甲關節附近找到喉返神經，因為喉返神經的入喉點在環甲關節處是固定不變的。找出喉返神經后即緊貼甲狀腺被膜解剖，而不要刻意去暴露它，這樣神經被一層筋膜覆蓋和保護，可以使損傷得概率減至最低。此法幾乎百分之百可以找到RLN，當找不到神經時需注意以下幾種情況:①解剖變異，尤其是右側多于左側;②非返性喉返神經的存在;③甲狀腺癌腺外病變侵犯或包繞神經。

五、ZT與上甲狀旁腺(superior parathyroid，SP)的位置關系及其在臨床解剖中的意義

甲狀旁腺有上下兩對，分別來自第4和第3鰓裂，一般上甲狀旁腺的位置較為固定，多位于環狀軟骨下緣附近。下甲狀旁腺位置多變，一般位于甲狀腺側葉后緣中1/3和下1/3交界處以下至下端后下方。正常的上甲狀旁腺來源于第4鰓裂，胚胎起源常常與ZT緊密相連。Chevallier等強調ZT是辨別和保護上甲狀旁腺的重要標志。有學者研究以ZT為軸心，氣管食管溝為軸線，應用鐘面法來標記上甲狀旁腺與ZT的關系［16］。對于右側的ZT:81.6%的上甲狀旁腺位于10點鐘位置;對于左側的ZT:82.7%的上甲狀旁腺位于2點鐘的位置。上甲狀旁腺貼附在ZT者右側占10.4%，左側占89.2%。上甲狀旁腺距ZT＜5mm者右側占10.4%，左側占8.2%;上甲狀旁腺距ZT≥5mm者右側占2.0%，左側占2.6%。分析表明ZT的寬度與ZT距上甲狀旁腺間的距離有相反的關系。96.1%的左側上甲狀旁腺和95.2%的右側甲狀旁腺位于ZT的顱側(左側在1點和2點位置，右側在10點和11點)。

上甲狀旁腺一般在 ZT的附近［9］。因此，在 ZT周圍解剖有利于上甲狀旁腺的識別和保護。如何避免甲狀旁腺誤切和損傷其血供是手術的關鍵，所以術者必須掌握甲狀旁腺的形態特征和正常解剖及變異部位，具有肉眼辨別甲狀旁腺的能力。熟悉甲狀旁腺的血供主要源于甲狀腺下動脈的重要性，貼近真被膜處理甲狀腺下動脈的細小血管，避免結扎甲狀腺下動脈主干，因而應遵循Delbridge等提出的囊內切除法(capsular dissection)，在真假兩層被摸間分離甲狀腺，可保護甲狀腺后被膜的完整性，減少喉返神經和甲狀旁腺的損傷，這是甲狀腺外科醫生的共識。有學者將此法稱之為“剝了皮吃橘子瓤”，此手術進路的最大優點是最大限度地保留了甲狀旁腺的血供，最低限度地剝離喉返神經，從而避免了嚴重并發癥的發生。因此，甲狀腺手術時利用ZT的解剖特點及囊內切除法的手術技巧有利于甲狀旁腺和喉返神經的識別與保護。

總之，掌握ZT與喉返神經和上甲狀旁腺的解剖關系是安全性甲狀腺外科的核心。大約在2/3的甲狀腺手術可以發現ZT，它通常出現在甲狀腺腺葉側后部，使喉返神經看起來像從其側后方的間隙進入了甲狀腺實質。對于甲狀腺外科醫師，重要的是要牢記這個ZT緊貼喉返神經和上甲狀旁腺。在術中將ZT向中線牽拉翻轉時，其旁能很容易找到喉返神經。喉返神經在此穿過甲狀腺后方，進入Berry韌帶。另外在ZT附近止血時，盡量避免使用電凝，以免破壞甲狀旁腺的血供和損傷喉返神經。在將ZT向中線牽拉翻轉時還可以暴露上甲狀旁腺，在甲狀腺與上甲狀旁腺間輕柔仔細地向后上方鈍性分離解剖，可安全地保護甲狀旁腺，并使其血供不受損傷。術中應確認甲狀旁腺、喉返神經后銳性分離ZT處，ZT與上甲狀旁腺和喉返神經靠的很近，分離此處要加倍小心。因此，這樣的解剖關系為術中發現喉返神經及上甲狀旁腺提供了可能性和實用性，使ZT成為甲狀腺外科中的重要解剖標志。

1 Hannan SA.The magnificent seven:a history of modern thyroid surgery［J］.Int J Surg，2006，4(3):187-191

2 Gilmour JR.The gross anatomy of the parathyroid glands［J］.J Pathol，1938，46(1):133-149

3 Proye C.Total lobectomy technique protection recurrent laryngeal nerve and superior parathyroids［C］.Actualite's Surgical 82nd French Congress of Surgery，1983，Ⅲ:45

4 Thompson NW，Greenfield LJ，Mulholland MW，et a1.Essentials of Surgery:scientific principles and practice［J］.Annals of Surgery，1997，230(6):835

5 Mirilas P，Skandalakis JE.Zuckerkandl's tubercle:Hannibal ad Portas［J］.J Am Coll Surg，2003，196(5):796-801

6 Costanzo M，Caruso LA，Veroux M，et a1.The lobe of Zuckerkandl:a important sign of recurrent laryngeal nerve［J］.Ann Ital Chir，2005，76(4):337-340

7 Mansberger AR Jr，Wei JP.Surgical embryology and anatomy of the thyroid and parathyroid glands［J］.Surg Clin North Am，1993，73(4):727-746

8 Yal?in B，Ozan H.Relationship between the Zuckerkandl's tuberele and entrance point of the inferior laryngeal nerve［J］.Clin Anat，2007，20(6):640-643

9 Pelizzo MR，Toniato A，Gemo G.Zuckerkandl's tuberculum:an arrow pointingto the recurrent laryngeal nerve(constant anatomical landmark)［J］.J Am Coll Surg，1998，187(4):333-336

10 Hisham AN，Aina EN.Zuckerkandl's tubercle of the thyroid gland in association with pressure symptoms:a coincidence or consequence?［J］.Aust N Z J Surg，2000，70(4):251-253

11 Yalin B，Poyazoglu Y，Ozan H.Relationship between Zuckerkandl's tuberele and the inferior laryngeal nerve including the laryngeal branches［J］.Surg Today，2007，37(10):919-920

12 Yun JS，Lee YS，Jung JJ，et a1.The Zuckerkandl's Tubercle:A useful anatomical landmark for detecting both the recurrent laryngeal never and the superior parathyroid during thyroid surgery［J］.Endocr J，2008，55(5):925-930

13 Gauger PG，Delbridge LW，Thompson NW，et al.Incidence and importance of the tubercle of Zuckerkandl in thyroid surgery［J］.Eur J Surg 2001，167(4):249-254

14 Kaplan EL，Salti GI，Roncella M，et al.History of the recurrent laryngeal nerve:from Galen to Lahey［J］.World J Surg，2009，33(3):386-393

15 Sturniolo G，Alia C，Tonante A，et al.The recurrent laryngeal nerve related to thyroid surgery［J］.Am J Surg，1999，177(6):485-488

16 Yalin B，Poryazoglu Y，Ozan H，et al.Relationship between Zuckerkandl's tubercle and the inferior laryngeal nerve including the laryngeal branches［J］.Surg Today，2007，37(2):109-113