我院2010～2011年門診處方分析及用藥點評

仇 宏，楊 燕

南通市第一人民醫院，南通 226001

處方分析和點評是一項有利于貫徹和落實《處方管理辦法》（下簡稱辦法）[1]、防范潛在用藥錯誤、提高用藥規范性和合理性的舉措。它對提高用藥療效、減少藥品不良反應、改善醫患關系等起著積極推動作用。為了解我院門診處方質量，筆者隨機抽查了一年中部分門診普通處方，并根據《醫院處方點評管理規范（試行）》（下簡稱規范）等相關標準進行不合理處方分析和點評[2]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從我院2010年5月～2011年4月的門診普通處方中每月隨機抽取2天的處方，共計14408張。調查處方覆蓋了全院門診各個科室，如兒科、內科、外科、五官科、中醫科、婦科等，具有一定的代表性。

1.2 點評方法

根據《辦法》、《規范》、《中華人民共和國藥典》[3]、《新編藥物學》（第17版）[4]、《抗菌藥物臨床應用指導原則》（下簡稱《原則》）[5]、《臨床用藥須知》[6]及相關藥品說明書等資料，重點對處方書寫形式、用藥適宜性等內容逐一分析和評判。

2 結 果

2.1 不規范處方統計結果 見表1。

2.2 用藥不適宜情況分類統計結果 見表2。

表1 不規范處方統計結果

表2 用藥不適宜情況分類統計結果

3 分析與討論

3.1 處方基本指標分析

我院門診平均每張處方用藥品種數2.0個、抗菌藥物使用率33.7%、注射劑使用率13.1%。根據WHO制定的發展中國家醫療機構門診藥品合理利用標準[7]（平均用藥數1.6～2.8種、抗菌藥使用率20.0%～26.8%、注射劑的使用率13.4%～24.1%）衡量，我院平均用藥品種數和注射劑使用率均符合標準，但抗菌藥物使用率偏高。我院門診抗菌藥物的使用率還需要嚴格控制，臨床醫師應嚴格遵照《原則》合理規范地應用抗菌藥物，加強抗菌藥物的使用管理與分級管理制度[8]，爭取使門診抗菌藥物使用率接近或不超過20%。

我院基本藥物使用率34.1%，其中乙類藥品使用率較甲類高，且處方用量較大。基本藥物制度反映醫療機構貫徹執行國家基本藥物政策的力度[9]，對降低醫療費用、維護患者用藥權益有著積極意義；藥品通用名使用情況良好達99.7%，有助于防范重復用藥，降低藥品不良反應的發生率；平均每張處方的金額157.8元，稍微偏高，緣于內分泌科、心血管科等治療老年病及慢性病的處方金額較高，拉高了平均處方的金額。

3.2 處方書寫規范分析

3.2.1 處方缺項①部分處方未填寫性別、年齡（嬰幼兒未寫明日、月齡），占總抽查處方數的1.4%。《辦法》規定，對嬰幼兒必須注明歲、月、天，甚至還需注明體重，方便患兒個體化給藥。②臨床診斷缺失或癥狀代替診斷，類似錯誤占總抽查處方數的1.2%。正確的診斷引導醫師合理用藥，有利于藥師審方和調配處方，也有助于患者的知情權，對藥物濫用發揮一定的遏制作用。③無醫師簽名或實習醫師代簽名，此項占總抽查處方數的0.7%。處方具有法律效應。醫師在處方后記上簽名，不僅是履行義務和權利，更是對患者負責任的態度。④處方完畢后未在空白處劃-斜線，占總抽查處方數的4.6%。《辦法》要求醫師在開具處方后的空白處劃一斜線以示書寫結束，這是防止有人故意添加藥品而設置的一種保護性措施。處方醫師應學會保護自己和患者的正當權益，避免各種糾紛和麻煩的發生，即便就診患者多也不應成為醫師忽視處方完整性的理由。

3.2.2 部分處方藥品劑型、劑量、規格、單位書寫不規范①如糠酸莫米松，有軟膏和鼻噴劑兩種不同劑型，而醫師開具處方對劑型不加注明勢必使收費員和藥品調劑人員無所適從，從而增加發藥差錯的風險；②因不熟悉藥品規格和包裝，直接在處方上寫“×幾片（支）”，而不是“×幾 g（mg）×幾片（支）”，導致用法用量產生模糊，會造成病人用藥錯誤，不能達到預期治療效果。

3.2.3 處方涂改無醫師簽名或未注明修改日期《辦法》規定：處方字跡應當清楚，不得涂改；如有修改，必須在修改處簽名并注明修改日期。如處方涂改后醫師沒有簽名或不注明修改日期，就難以保證處方的真實性和時效性，甚至可能發生不必要的醫患糾紛。臨床醫師應自覺加強職業保護措施，防范可能的臨床糾紛和危害。

3.2.4 用法用量不明確如有些處方在用法用量處使用“遵醫囑”、“PRN”等含糊不清的字句；外用藥品只寫外用，不注明用藥部位等。處方醫師書寫完善的用藥劑量和方法，能提高患者用藥的依從性，如此項內容缺失或指示不明確，易導致患者用藥錯誤、甚至治療失敗或產生藥品不良反應。

3.2.5 其他問題①《辦法》規定每張處方不能超過5種藥品，是為了限制大處方，提高臨床用藥的針對性和適宜性。雖然本次調查單張處方超過5種藥品的只有10張，但仍需嚴格控制。②少數處方字跡潦草，調劑人員難以辨認，導致患者取藥時間延遲、調劑藥品出現差錯等。

3.3 不合理用藥案例分析

3.3.1 無指征用藥①本次調查診斷為上呼吸道感染的個別處方使用二聯抗生素，有的甚至還加用激素。上呼吸道感染大多由病毒感染所致，應以對癥治療為主，除少數患者由細菌感染所致或繼發細菌感染，原則上不使用抗菌藥物[10]。②腹痛待查患者在原因不明時盲目使用廣譜抗菌藥物。這不僅會掩蓋病情和癥狀，還會增加腸道不適和延誤施治。無指征濫用抗生素會引起機體菌群失調和細菌耐藥，醫師應嚴格遵照《原則》合理規范地應用抗菌藥物。

3.3.2 重復使用同類藥品作用機制相同的藥物聯合使用不僅不會增強療效，反而會加重藥物不良反應和患者的經濟負擔。調查中發現，少數醫師常把阿奇霉素凍干粉與克拉霉素緩釋片聯合施治，兩者均為大環內酯類抗生素，抗菌譜相似。根據《原則》，重癥感染或全身性感染時，初始應予靜脈給藥，病情好轉時再轉為口服給藥的序貫治療，而不是同時靜脈和口服給藥。

3.3.3 用法、用量不合理①開具緩釋制劑和半衰期較長藥物時，處方醫師隨意增加服藥次數。如阿奇霉素膠囊應每天給藥一次，因其半衰期長達35～48 h，但個別處方醫生仍開具0.5 g tid。這易造成藥物在體內的蓄積中毒而引發藥品不良反應。②酚磺乙胺注射液靜脈給藥后1 h達峰濃度，維持4～6 h。常規用法為：手術期止血每天2～3次，每次25%～75%劑量；一般每4～6 h重復靜脈給藥1次或轉為口服用藥以維持止血。本次調查有酚磺乙胺注射液1日劑量1次靜脈滴注的，如此大劑量給藥并不能明顯延長止血時間，該給藥6 h后止血作用即告消失。③青霉素類、頭孢菌素類及克林霉素屬時間依賴型抗菌藥物，其殺菌效果主要取決于血藥濃度高于致病菌的最低抑菌濃度（MIC）的時間，此類抗菌藥物無抗菌后效應（PAE），每日1次用量根本無法達到抗菌要求，反而易引起耐藥菌生長。其用藥原則宜少量多次，一般每日藥量分3～4次給予。但本次調查中，大部分醫師習慣一天用量一次性給予。

3.3.4 藥物聯用增加毒性或使療效降低①奧硝唑+雙岐三聯桿菌。活菌制劑不宜與殺菌劑、抑菌劑及吸附劑配伍，聯合使用療效降低，若要聯用應將兩藥間隔2 h后分開應用。②克拉霉素緩釋片+克林霉素注射液。克林霉素與克拉霉素作用靶部位完全相同，紅霉素類在靶位上可置換克林霉素或阻抑克林霉素與細胞核糖體50s亞基結合，影響克林霉素的抑菌效果[11]。③左氧氟沙星+阿奇霉素。大環內酯類抗生素單藥使用即可導致Q-T間期延長，與喹諾酮類藥物聯用增加Q-T間期延長和發生致命性心律失常的風險，不推薦聯合使用[12]。

3.3.5 臨床診斷與用藥不符合主要表現為多病種的治療，只有一種疾病的臨床診斷：如診斷為鼻炎，處方用鼻淵通竅顆粒+瑞格列奈片；診斷為高血壓，處方開具氟伐他汀膠囊。醫生在開具處方時應根據患者的實際情況書寫臨床診斷。

3.3.6 溶媒選用不合理①0.9%氯化鈉注射液250 mL+丹參20 mL：丹參注射液屬于中藥注射液，易受強電解質、pH值、時間等因素的影響而發生有效成分降低、結晶析出、沉淀、變質等理化變化,導致藥品藥效降低和不良反應。在靜脈滴注稀釋時應嚴格按藥品說明書 “一次10～20 mL，用5%葡萄糖注射液100～500 mL稀釋后使用”進行操作；②青霉素鈉+5%葡萄糖注射液：青霉素類在近中性（pH 6～7）條件下較穩定，酸性或堿性增強均可加速其分解。5%葡萄糖注射液pH 3.7～4.5，兩者合用可破壞青霉素的穩定性，致療效降低，宜以0.9%氯化鈉注射液（pH 4.5～7.0）為溶媒[13]。

4 結 論

本次處方調查結果顯示，我院門診用藥基本合理，但處方質量尚存在不少問題。臨床醫師應切實加強處方書寫的規范化，努力學習藥物知識，全面掌握藥物治療學、藥物間的相互作用和不良反應，不斷提高合理用藥的水平。藥劑科應配合醫務科嚴格處方管理，積極開展臨床藥學工作，定期開展處方點評工作。通過搜集專業性雜志上臨床不合理用藥的典型案例，剖析其發生的根源和傳遞正確的用藥信息，并以多種媒介向臨床醫師宣傳合理用藥的相關知識，協助臨床合理、經濟、適宜地使用藥品。

[1] 衛生部.處方管理辦法[S].衛生部令第53號，2007.

[2] 衛生部.醫院處方點評管理規范 （試行）[S].衛醫管發[2010]28號，2010.

[3] 國家藥典編委會.中華人民共和國藥典：二部[S].北京：中國醫藥科技出版社，2010.

[4] 陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學[M].第17版.北京：人民衛生出版社，2011.

[5] 衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則 [S].衛醫發[2004]285號，2004.

[6] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典·臨床用藥須知[S].北京：中國醫藥科技出版社，2011.

[7] 李 洋，顏 紅.處方信息的分析和利用[J].中國醫院統計，2005，12（1）：79-81.

[8] 吳永佩，顏 青.醫院處方點評管理規范（試行）釋義與藥物臨床應用評價[J]. 中國藥房，2010，21（38）：3553-4.

[9] 馬海英，高曉非，劉亞非.我院門診電子處方點評工作的實踐和體會[J]. 中國藥房，2011，22（25）：2388-9.

[10] 井智勇.我院門診應用抗菌藥物動態監測實踐與用藥分析[J]. 中國醫院藥學雜志，2008，28（9）：751-2.

[11] 張永信.合理應用抗菌藥物手冊[M].上海：上海科教出版社，2005：48.

[12] 中華醫學會呼吸病學分會感染學組.合理應用喹諾酮類抗菌藥物治療下呼吸道感染專家共識 [J].中華結核和呼吸雜志，2009，32（9）：646-54.

[13] 程建峰，呂桂芝，李 平，等.98例住院病例抗菌藥物使用的調查分析 [J].藥學實踐雜志，1997，15（3）：140-1.