血漿腦鈉肽在急性心肌梗死患者應用價值研究

厲偉民 葛 萱 盧 亮 金美娟 李國洪 王新鳴

腦鈉肽在心室壓力和容量負荷情況下由心臟釋放。近10年的研究表明B型腦鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)是反應急性和慢性左室功能障礙和收縮期左室功能障礙嚴重性的重要指標［1］。在急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的第1個小時，局部缺血和壞死的心肌細胞釋放BNP，然后，由于左室收縮和舒張功能不全及增加的室壁壓，BNP開始升高［2］。很多研究支持AMI患者急性期血漿BNP水平可作為一個評價預后的指標，而且，新的研究也證實急性冠脈綜合征患者血漿BNP水平或許可預測病死率、并發(fā)心力衰竭及心肌梗死程度［1，3］。

盡管BNP是AMI患者常規(guī)檢測項目，但其作用仍未完全闡明，在本研究中，我們將評估BNP在不同區(qū)域心機梗死的水平及其與Killip心功能分級、左心室射血分數(shù)及主要心律失常合并癥的關系。

資料與方法

1.一般資料:選擇2011年4～9月間在筆者醫(yī)院住院的ST段抬高性AMI患者共35例，患者均為首次發(fā)生AMI。所有入選患者均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)AMI診斷標準，并排除瓣膜性心臟病、心肌病、肺源性心臟病、肝、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病患者及以往曾行冠狀動脈支架置入術者。男性27例，女性8例，年齡50～79歲，平均年齡62.4±9.6歲;心功能分級為:KillipⅠ級10例，Ⅱ級16例，Ⅲ級7例，Ⅳ級2例。心肌梗死發(fā)生區(qū)域為:前壁7例，前壁+/前間壁及側壁梗死14例，下壁6例，下壁+/后壁及側壁梗死共8例。對照組20例，男性15例，女性5例，年齡48～80歲，平均年齡60.3±8.8歲，均為胸痛，冠脈造影正常，經(jīng)超聲心動圖排除心功能異常，無呼吸困難及其他慢性疾病者。各組在年齡、性別方面無統(tǒng)計學差別。

2.研究方法:(1)BNP測定:所有觀察對象在入院后24h內抽取靜脈血2ml，注入 EDTA抗凝試管，混勻，4h以內以3500r/min的速度離心10min，取上層血漿于-70℃冰箱中保存，待檢。BNP測定試劑盒購自浙江大學生物基因工程有限公司，采用ELISA法測定，測定范圍10～500pg/ml，測定精密度(cv%):批內≤10.0%，批間≤19.8%。(2)超聲心動圖檢查:心臟超聲檢查所有患者在發(fā)病后1周左右(根據(jù)患者具體情況及允許條件)行心臟超聲檢查，由專人負責，采用荷蘭philips.sono5500彩色多普勒血流儀，采用面積長軸法測定LVEF，測定2次取均值。

3.統(tǒng)計學方法:使用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，所有計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，顯著性檢驗使用t檢驗，兩個獨立樣本間比較使用Mann-Whitney檢驗，BNP水平與LVEF相關性分析采用Spearman檢驗。P＜0.05為差異具有顯著性意義，

結 果

1.不同梗死部位AMI患者BNP水平比較:如圖1所示，與對照組(15.57±14.16pg/ml)相比，AMI患者總體BNP水平(152.01±160.01pg/ml)及各部位BNP水平均明顯升高;前壁+/前間壁及側壁梗死患者 BNP最高(222.66±200.60pg/ml)，與前壁(169.88±157.29pg/ml)、下壁 +/后壁及側壁梗死(104.30±45.27pg/ml)、下壁(29.83±30.62pg/ml)相比均有統(tǒng)計學差異。

圖1 AMI患者不同梗死部位BNP水平比較

2.不同心功能分級組間BNP水平比較:AMI患者按Killip不同心功能分級，心功能Ⅰ級BNP水平為20.36±7.10pg/ml，心功能Ⅱ級BNP水平154.92±142.05pg/ml，心功能Ⅲ級 BNP水平 214.29±56.36pg/ml，心功能Ⅳ級BNP水平568.85±6.51pg/ml，各組間的BNP水平差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，且隨著心功能級數(shù)遞增，BNP水平逐漸增高(圖2)。

圖2 AMI患者不同心功能分級BNP水平比較

3.AMI患者心律失常合并癥與BNP水平的相關性分析:35例 AMI患者檢出心律失常23例，占65.7%，室性心律失常最多，共檢出10例，其中室性期前收縮早7例，室性心動過速3例，室上性心動過速3例，竇性心動過緩3例，房室傳導阻滯7例。如表1所示，本組病例室速患者BNP水平最高(P=0.003)，BNP與其他心律失常合并癥無相關性(表1)。

表1 AMI患者心律失常合并癥與BNP相關性分析

4.AMI患者LVEF與BNP水平的相關性分析:如圖3所示，AMI患者BNP與LVEF呈明顯負相關(r=-0.828，P=0.000)(圖3)。

討 論

盡管AMI的診斷和治療已有很大改善，但其仍是一個主要的死亡原因。近來，BNP已被作為預測急慢性心室功能不全的一個有用指標。已有研究證實伴有高BNP水平的急性ST段抬高性心肌梗死預后極差［4］。本研究的目的是明確AMI患者BNP與AMI引起的左室功能不全和心律失常并發(fā)癥的關系。

圖3 AMI患者LVEF與BNP水平的相關性分析

BNP是在血容量增加和壓力超載情況下主要由心室分泌的一種神經(jīng)激素，當心室肌受到牽張或室壁壓力增大時，BNP主要在左心室中呈暴發(fā)式大量合成、分泌。BNP的生物活性作用主要包括抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)的過度反應;通過擴張腎小球入球小動脈、收縮出球小動脈，增加腎小球毛細血管內壓和抑制集合管對鈉的重吸收來參與調節(jié)血壓、血容量及鹽平衡;降低外周血管阻力和松弛血管平滑肌;抑制心肌細胞的有絲分裂和纖維母細胞的增生來對抗心室重塑，減少心肌肥厚和心室擴大的發(fā)生。有研究顯示BNP是LVEF的預測指標。Morita等［5］的研究證實AMI患者血漿BNP水平增加，且在入院后16h內水平可達到最高。Yang等［6］隨訪研究了246例 AMI患者14個月后發(fā)現(xiàn)BNP是AMI后短期和長期病死率一個獨立風險因子和合適的預測指標。Kallistratos等［7］研究發(fā)現(xiàn) BNP水平相關于LVEF，有氧呼吸能力能預測受損LVEF患者的心肺功能和運動能力。同樣，在我們的研究中，BNP與LVEF呈負相關也得到了證實。提示BNP水平可以反應心功能的不同狀態(tài)和心力衰竭病程中心臟的結構異常。

有研究顯示AMI患者的BNP水平是早期和后期心肌梗死并發(fā)癥和Killip分級一個重要的預測指標［8］。Grabowski等［9］研究了 126 例 ST 段抬高性AMI患者后發(fā)現(xiàn)Killip分級越高的患者，BNP水平可能也較高。他們發(fā)現(xiàn)KillipⅠ級和BNP低于321mg/ml的患者的病死率是1.1%，而Killip分級超過Ⅰ級和BNP超過331mg/ml的患者病死率增加到55.6%。我們的研究也顯示Killip分級越高，BNP也越高。故BNP實際上起到心臟自我調節(jié)、自我保護、代償心功能衰竭的作用，是一個對急性組織損傷的急性期反應。

Kaya等［10］發(fā)現(xiàn)伴有右室累及的后壁AMI患者BNP較高，但本研究結果與之不同，我們發(fā)現(xiàn)前壁+/前間壁及側壁梗死患者BNP最高，這可能提示心肌梗死范圍越大，BNP越高。Blangy等［11］報道BNP不僅是左室功能紊亂的標志，也是室性心動過速的標志，較高的BNP與高風險室速相關。BNP與主要心律失常合并癥相關的證據(jù)較少。在本研究中，65%的患者存在心律失常合并癥，最高BNP存在于室速患者。

總之，本研究證實BNP對AMI患者并發(fā)癥具有重要的預測作用。第一，血漿BNP是左室收縮功能不全重要和有效的預測指標，BNP與LVEF呈負相關。第二，BNP在較高Killip分級和室性心動過速患者中較高證實了其是AMI患者預后的重要指標。因此，心肌梗死早期階段檢測血漿BNP或許是評價心肌梗死并發(fā)癥和后期病死率一個非常有用的無創(chuàng)性方法。

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3 Mayer O Jr，Simon J，Plásková M，et al.N-terminal pro B-type natriuretic peptide as prognostic marker for mortality in coronary patients without clinically manifest heart failure［J］.Eur J Epidemiol，2009，24(7):363-368

4 Maisel AS，Krishnaswamy P，Nowak RM，et al.Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure［J］.N Engl J Med，2002，347(3):161-167

5 Morita E，Yasue H，Yoshimura M，et al.Increased plasma levels of brain natriuretic peptide in patients with acute myocardial infarction［J］.Circulation，1993，88(1):82-91

6 Yang YJ，Mao Y，Ni XH，et al.The predictive value of B-type natriuretic peptide for the mortality from acute myocardial infarction［J］.Zhonghua Nei Ke Za Zhi，2007，46(6):450-453

7 Kallistratos MS，Dritsas A，Laoutaris ID，et al.N-terminal prohormone brain natriuretic peptide as a marker for detecting low functional class patients and candidates for cardiac transplantation:linear correlation with exercise tolerance［J］.J Heart Lung Transplant，2007，26(5):516-521

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9 Grabowski M，F(xiàn)ilipiak KJ，Malek LA，et al.Admission B-type natriuretic peptide assessment improves early risk stratification by Killip classes and TIMI risk score in patients with acute ST elevation myocardial infarction treated with primary angioplasty［J］.Int J Cardiol，2007，115(3):386-390

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11 Blangy H，Sadoul N，Dousset B，et al.Serum BNP，hs-C-reactive protein，procollagen to assess the risk of ventricular tachycardia in ICD recipients after myocardial infarction［J］.Europace，2007，9(9):724-729