女性假兩性畸形臨床診斷及手術治療經驗

萬 霖 王養民 藍 天 張曉峰

女性假兩性畸形是指細胞染色體核型為46，XX，性腺為卵巢，而外生殖器有男性表現，如陰蒂增大、尿道下裂、大陰唇閉合等。2000年3月～2011年10月，筆者醫院對10例女性假兩性畸形患者行外陰整形術治療，均取得成功，女性外陰重建逼真，現報告如下。

材料與方法

1．臨床資料:本組10例患者，其中成人3例，年齡19～25歲，平均年齡21歲，兒童7例，年齡3～7歲，平均年齡4歲。均以外陰畸形就診。10例患者均表現為外陰畸形，陰蒂不同程度肥大，長約 1．9 ～4．5cm，平均長度 3．2cm，直徑 0．4 ～1.1cm，平均直徑0.6cm，形似男性尿道下裂，陰唇合并在中線，形似中空男性陰囊，未觸及睪丸、附睪，陰道外口狹小。內分泌測定血雄激素增高，17－羥孕酮呈高值。染色體核型46，XX，女性核型。彩超檢查提示女性內生殖器官子宮、卵巢等存在且未見明顯異常，未見睪丸、附睪等組織。

2．手術方法:經積極術前準備，完善相關檢查檢驗，無明顯手術禁忌證，采用全麻，待麻醉滿意后，取截石位，常規消毒鋪巾。手術步驟:①肥大陰蒂末端用4-0絲線縫合一道作為牽引線提起陰蒂，縱行切開陰蒂背側，切口近端至恥骨聯合下緣，沿生殖竇與肥大陰蒂一周做環形切口。并留置雙腔氣囊導尿管;②鈍性分離海綿體與皮膚，提起皮膚，仔細游離海綿體背側神經血管束，使之與海綿體完全分離;③于“龜頭”近端大彎鉗鉗夾并離斷，保留“龜頭”以保護末梢神經及血管。近端、遠端用2-0可吸收線縫扎。注意避免損傷游離的神經血管束，于陰蒂根部將海綿體離斷;④縮小陰蒂頭:將保留的“龜頭”，即肥大的陰蒂頭兩側分別作楔形切口，并分別縫合兩側切口，保留陰蒂大小成人為1．0cm ×1．0cm ×0．5cm，兒童為1．0cm ×0．2cm ×0．2cm;⑤切口縫合后，將之與預先游離好的皮瓣用3-0可吸收縫線縫合作為陰蒂，固定于恥骨陰阜下，修剪皮瓣呈“Z”字形折疊，折疊之外側緣與做好之陰蒂下角縫合為大陰唇，內側緣與環形切口之皮緣用3-0可吸收線縫合為小陰唇;⑥將生殖竇兩側行會陰方向切開，使之陰道與尿道完全暴露于視野中，將修剪好的生殖竇上緣與陰道下緣縫合。檢查無明顯活動性出血，術畢。整形后外陰與正常女性類似，無菌敷料加壓包扎。

結 果

10例手術均獲成功。手術時間100～120min，術中出血50～80ml。術后給予預防性抗感染、止血、化痰等對癥支持治療，并保持傷口部位敷料干燥清潔，每2天換藥1次。尿管拔除時間為術后5～7天，術后7～10天出院。1個月后復查，患者術后恢復好，切口對合好，Ⅱ/甲愈合，整形后外陰與正常女性類似。

討 論

1．診斷:女性假兩性畸形是性別表型畸形的一種類型，患者卵巢及內生殖器官均正常，但外生殖器表型性別發育異常。先天性皮質醇增生為其主要病因，約占50%，其中21－羥化酶缺乏約占其中的95%［1］。患者一般以“外陰畸形”就診。查體可見外陰畸形，陰蒂肥大，形似男性尿道下裂，陰唇合并在中線，近似中空的男性陰囊樣，未觸及睪丸附睪，尿道外口可位于陰蒂根部或會陰部，陰道外口可狹小。青春期后體格急性增長，喉結發育，骨骺早期融合，陰毛、腋毛濃密，乳腺發育不全，無月經或月經周期不規律等。腎上腺影像學檢查多采用BUS檢查，表現為腎上腺增生，雙側腎上腺內外支增生程度相仿，增生的腎上腺延長、迂曲［2］。內分泌測定提示血漿睪酮含量增高(女性絕經前參考值為2．21～4．20nmol/L)，促腎上腺皮質激素升高(參考值為0～9．97pmol/L)，尿17－酮類固酮水平呈高值(參考值為21～55μmol/24h)，血雌激素(參考值為月經周期1～10天:61～394ng/L;11～20天:122～437ng/L;21～30天:156～350ng/L;青春期前、絕經期:≤40ng/L)、FSH(參考值為5～40MiU/ml)皆呈低值。染色體核型為46，XX，女性核型。影像學檢查提示女性內生殖器官存在，且未見明顯異常，未見睪丸、附睪等組織。此外，早期胎兒腎上腺有合成類固醇的能力，故可通過妊娠中期胎兒羊水中17－羥孕酮(參考值為妊娠12～19周1．2 ～7．6nmol/L，足月妊娠 0．9 ～1．8nmol/L)和雄烯二酮(參考值為妊娠中期男性3．5nmol/L，女性2．4nmol/L)水平的檢測來診斷胎兒期的失鹽型假兩性畸形［3］。對高危孕產婦做絨毛膜活檢，評價DNA、HIA－DR，或行HIA－B位點分析，有助診斷。本病需與46，XX性逆轉綜合征相鑒別。后者染色體核型分析性別與性腺性別不相符合，表現為內、外生殖器均表現為男性，即可觸及睪丸和附睪，但均發育不良。當臨床診斷為女性假兩性畸形時，需進行詳細的病史詢問、外生殖器檢查、染色體核型分析及影像學檢查。找到女性內生殖器官及染色體核型分析是診斷和治療的關鍵，必要時可剖腹探查及性腺活檢。本病應早診斷，早治療，避免給患者心理帶來嚴重的負擔，影響患者心理發育及性生活質量。

2．治療:女性假兩性畸形的治療目前主要采用激素替代治療和手術治療。激素替代治療是以補充皮質醇，抑制促腎上腺皮質激素的分泌和腎上腺皮質增生，減少雄性激素的分泌，達到抑制男性化，促進正常生長及性腺正常成熟的目的。手術治療是目前女性假兩性畸形治療的最理想的方法［4］。手術治療的目的主要是恢復和重建患者女性外陰之外觀。1974年，Kumar等［5］提出了女性假兩性畸形陰蒂肥大手術治療采取切除“陰莖干”，保留陰蒂頭的陰蒂整形術。目前手術治療采用外陰整形術，即部分切除肥大的陰蒂，保留陰蒂頭;修剪肥大的陰蒂頭，使之縮小，接近正常女性陰蒂大小;矯治外陰部大、小陰唇融合畸形，分別顯露尿道外口和陰道口。女性假兩性畸形手術治療成功的關鍵是游離海綿體背側血管束，使之與海綿體完全分離，并保留“龜頭”以保護末梢神經及血管［6］。手術治療還應注意以下幾個問題:①陰蒂大小的保留:陰蒂是女性外生殖器的重要組成部分，陰蒂頭及背側的血管神經束的完整，是術后感覺和勃起的功能的必要條件。肥大的陰蒂嚴重影響女性外生殖器的美觀，影響患者的生活質量，對心理發育也有一定的影響，楔形切口切除部分陰蒂后縫合，縮小陰蒂，可使術后患者外生殖器更加美觀，最大程度地改善患者的生活質量。正常成年女性陰蒂被陰蒂包皮包繞，長約2～4cm，直徑約有0．5cm。成人陰蒂保留大小約1．0cm×1．0cm×0．5cm。兒童陰蒂大小的保留目前仍未達成統一的共識。目前兒童保留陰蒂大小常選擇1．0cm × 0．2cm ×0．2cm［7］;②若患者有陰道外口狹窄情況，應擴大患者狹窄的陰道外口，以備成人后性生活的需要;③手術時機的選擇:目前對于女性假兩性畸形患者手術時機的選擇仍存在爭議，但為了減少對患者心理發育的影響，在兒童性心理尚未形成時行手術治療較為佳［8］。我們根據經驗，建議患者3歲以內行手術治療，此時患者的生理、心理尚未發育成熟，性生理、性心理尚未定型，轉換社會性別后心理負擔小，而且術后并發癥少，恢復快;④激素替代與手術聯合治療:成人術后可規律激素替代治療，保持手術效果。術后3天每天使用氫化可的松15～25mg/m2，每天3次，或潑尼松龍4mg/d，每天1次維持治療［9］。3例成年患者術后2周服用雌孕激素調整月經周期，我們采用雌孕激素序貫療法，即戊酸雌二醇1mg，與月經期第5日口服，每晚1次，連續21天，至服藥第11～16天每天加服黃體酮(或肌內注射)10mg，停藥來月經，連續用藥3～4個月，患者月經周期基本正常后停用雌孕激素。

1 Forest MG．Recent advances in the diagnosis and management of congenital adrenal hyperplasia due to 21 － hydroxylase deficiency［J］．Hum Reprod Update，2004，10(6):469 －485

2 Norris AM，O'Driscoll JB，Mamtora H．Macronodular congenital adrenal hyperplasia in an adult with female pseudohermaphroditism［J］．Eur Radiol，1996，6(4):470 －472

3 Moghrabi N，Andersson S．17Beta － hydroxysteroid dehydrogenases:physiological roles in health and disease［J］．Trends Endocrinol Metab，1998，9(7):265 －270

4 Jingde Z，Xin X，Entan G，et al．Surgical treatment of hermaphroditism:experience with 25 cases［J］．Ann Plast Surg，2009，63(5):543－551

5 Kumar H，Kiefer JH，Rosenthal IE，et al．Clitoroplasty:experience during a 19 － year period［J］．JUrol，1974，111(1):81 －84

6 Costa EM，Mendonca BB，Inacio M，etal．，Managementofambiguous genitalia in pseudohermaphrodites:new perspectives on vaginal dilation［J］．Fertil Steril，1997，67(2):229 －232

7 葛征，馬耿，郭云飛，等．保留血管神經蒂陰蒂成形術治療女童陰蒂肥大［J］．河北醫學，2004，(9):786－788

8 遲強，王養民．女性假兩性畸形的診斷和治療［J］．臨床泌尿外科雜志，2009，24(6):4

9 Block T，Czempiel H，Zimmermann F．Transperineal permanent seed implantation of“low－risk”prostate cancer:5－year－experiences in 118 patients［J］．Strahlenther Onkol，2006，182(11):666 － 671