從個體化技藝到標準化技術： 傳染病辨證模式的過去、現在與未來

聶凡 周大橋 聶廣

早一段時間，筆者接連發表了一些關于傳染病分期辨證的證候學調查和病因病機研究的文章[1-11]，試圖重新構建傳染病的辨證體系。本文回顧了中醫外感病不同辨證模式的發展脈絡，通過梳理它們的過去、現在及未來，進一步闡明了筆者在文獻學研究、專家咨詢和臨床證候學調查基礎上構建各種傳染病分期辨證模式的新構想。

1 證候模型：“階段論”與“隨機論”

1.1 外感病的證候模型

美國明尼蘇達大學哲學教授Ronald Giere指出：科學知識的核心要素是模型，而不是規律。需要回答的經驗性問題，不是理論是否為真(是否正確)，而是模型對于特定的樣例是否適用。[見《不談規律之科學(Science without Laws)》，芝加哥大學出版社，1999. ]這一理論被稱之為“科學哲學的語義學派”。

自古以來，中醫學就存在兩種不同的辨證思路。一是把疾病表現看成是縱向聯系，如六經、衛氣營血、三焦辨證等等；一是看成橫向聯系，如八綱、臟腑、氣血津液等等[12-14]。筆者認為，外感疾病(對應西醫的感染性疾病或傳染病)有一個明確的發生發展過程，縱向辨證思路是在強調病因、病性、病位和病征的同時，更加注重疾病的演變過程，可以稱之為“階段論”(或稱分期辨證)；內傷雜病往往在強調例如病因、病性、病位和病征的同時，更加關注疾病的寒熱、虛實、氣血津液的消長變化，在臨床上應用辨證論治的靈活性，證隨機變更加符合個體化治療，可以稱之為“隨機論”(或稱分型辨證)。因此，在中醫臨床中一直有“外感宗六經，雜病宗臟腑”的說法。

1.2 臨床表現的三個特征

當代醫學門類越分越細的一個缺陷是，眾多專家們在某一病種辛勤耕耘而缺乏整體觀念。例如病毒性肝炎的臨床診斷，目前分為急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤膽型肝炎和肝炎肝硬化5類，急性肝炎又分黃疸型和無黃疸型，慢性肝炎分輕、中、重度(又分E抗原陽性和E抗原陰性)，重型肝炎又分急性、亞急性和慢性(分早、中、晚期)，淤膽型肝炎又分急性和慢性，肝炎肝硬化又根據炎癥情況分活動期和靜止期，根據機體狀態分代償期和失代償期，根據肝臟儲備功能分Child-Pugh A、B、C級。整體上看，這種分類有些雜亂無章，缺乏規律性。

如果借鑒一下中醫的共性思維(根據各種外感病的傳變規律，尋找某種一致的辨證方法，如衛氣營血或三焦辨證)，上升到傳染病的總體框架進行整體梳理、邏輯分析，將其臨床診斷從三個方面考慮，即發病類型(分型)、演變過程(分期)和病情輕重(分級)。那么，急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤膽型肝炎和肝炎肝硬化5種類型為第一層次。第二層次一般有早、中、晚期的演變過程，但是疾病的不同發病類型有不同的區分，如急性肝炎有前驅期(相當于中醫的表證期)、癥狀明顯期和恢復期；慢性肝炎有靜止期(無論是藥物控制還是自然病程)和活動期；重型肝炎有急性壞死期、平臺期和恢復期/終末期(筆者不同意傳統的早、中、晚分期，因為“晚期”的規定里面不包括存活的患者，而不少康復患者還有一個恢復期的過程)[1]。第三層次即輕、中、重的分級，它只存在于疾病活動期或癥狀明顯期，如急性肝炎的癥狀明顯期，慢性肝炎、肝炎肝硬化的活動期(Child-Pugh A、B、C分級也可考慮改為輕、中、重的分級以便統一)，以及重型肝炎。以上考量如果推廣至每一種傳染病，則可以執簡馭繁，脈絡清晰，具備科學美的特質。

通過以上共性思考，未來醫學同樣可以將流行性感冒進行分型、分期和分級，而不僅僅劃為輕、重兩型或普通型、重型和危重型。筆者設想，第一層次包括上呼吸道型、肺型和肺外型(暗合實踐中衛生部專家組對于甲型H1N1流感輕型、重型和危重型的劃分)，第二層次上呼吸道型分為發病期(相當于中醫的表證期)和恢復期；肺型分為表證期、里證期和恢復期；肺外型分為表證期、里證期和恢復期/終末期，不同時期還有輕、中、重的分級。當然，以上純屬于個人想法，僅為舉例，有沒有可操作性還得廣泛征求意見。

2 傳變模式：不辨菽麥的籠統學說

從技術層面講，診療方案包括辨證模型實際上是一種技術規范，而技術規范的進步都是經由個體化技藝向標準化技術發展的歷程，“診療指南”如雨后春筍般地誕生和修訂即代表了這一趨勢，也確實促進了臨床療效的提高。那么，為什么病毒性肝炎以及所有外感病的診療標準均采用分型辨證模式？這與當時“辨病與辨證相結合”初級的中西醫結合價值取向(即“重實用、輕理論”的傳統思維特征)有關，也與外感病傳變模型的自身缺陷密切相關。搜羅中醫學關于外感病的傳變學說，試從現實需求剖析其內在不足。

2.1 外感病傳變模式

2.1.1 “腠理→血脈→胃腸→骨髓”模式 《史記·扁鵲倉公列傳》：“扁鵲過齊，齊桓侯客之。入朝見，曰：‘君有疾在腠理，不治將深。’桓侯曰：‘寡人無疾。’扁鵲出，桓侯謂左右曰：‘醫之好利也，欲以不疾者為功。’后五日，扁鵲復見，曰：‘君有疾在血脈，不治恐深。’桓侯曰：‘寡人無疾。’扁鵲出，桓侯不悅。后五日，扁鵲復見，曰：‘君有疾在腸胃閑，不治將深。’桓侯不應。扁鵲出，桓侯不悅。后五日，扁鵲復見，望見桓侯而退走。桓侯使人問其故。扁鵲曰：‘疾之居腠理也，湯熨之所及也；在血脈，針石之所及也；其在腸胃，酒醪之所及也；其在骨髓，雖司命無奈之何！今在骨髓，臣是以無請也。’后五日，桓侯體病，使人召扁鵲，扁鵲已逃去，桓侯遂死。”這個傳說沒有說服力。

2.1.2 “腠理→絡脈→經脈→腑臟”模式 《素問·皮部論》：“邪客于皮則腠理開，開則邪客于絡脈，絡脈滿則注入經脈，經脈滿則入舍于腑臟也。”

2.1.3 “腠理→(陽明、太陽、少陽)→腑臟”模式 《靈樞·邪氣臟腑病形》：“腠理開而中于邪，中于面則下陽明，中于項則下太陽，中于頰則下少陽，其中于膺背兩脅，亦中其經，……故中陽則溜入經，中陰則溜入腑。”

2.1.4 “皮毛→肌膚→經脈→六腑→五臟”模式 《素問·陰陽應象大論》：“故邪風之至，疾于風雨。故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治經脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半生半死也。”

2.1.5 “太陽→陽明→少陽→太陰→少陰→厥陰”模式 《素問·熱論》對六經傳變做了經典描述：“傷寒一日，巨陽受之，故頭項痛，腰脊強。二日陽明受之……，其不兩感于寒者，七日巨陽病衰，頭痛少愈；八日陽明病衰，身熱少愈；九日少陽病衰，耳聾微聞；十日太陰病衰，腹減如故，則思飲食，十一日少陰病衰，渴止不滿，一古干已而嚏，十二日厥陰病衰，囊縱，少腹微下，大氣皆去，病日已矣。……兩感于寒者，病一日則巨陽與少陰俱病，則頭痛口干而煩滿；二日則陽明與太陰俱病，則腹滿身熱，不欲食譫言，三日則少陽與厥陰俱病，則耳聾囊縮而厥。水漿不入，不知人，六日死。”

2.1.6 “九傳”模式 《瘟疫論·統論疫有九傳治法》：“夫疫之傳有九，……蓋瘟疫之來，邪自口鼻而入，感於膜原，伏而未發者，不知不覺，巳發之後，漸加發熱，脈洪而數，此眾人相同，宜達原飲疏之，繼而邪氣一離膜原，察其傳變，眾人不同者，以其表里各異耳，有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分傳者，有表里分傳而再分傳者，有表勝於里者，有里勝於表者，有先表而後里者，有先里而後表者，識此九傳，其去病一也。”

2.1.7 “衛→氣→營→血”模式 《溫熱論》：“大凡看法，衛之后方言氣，營之后方言血。在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物。”

2.1.8 “上焦→中焦→下焦”模式 《溫病條辨·中焦篇》：“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆傳，則為心包，上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也，中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦。”

2.2 “寒溫統一論”失敗原因

隨著溫病學理論體系的確立，出現歷經數百年的“寒溫之爭”。爭論焦點集中在兩方面：一是傷寒可不可以包括溫病；二是《傷寒論》方可不可以治療溫病。清代后期俞根初、吳坤安、楊栗山等開始嘗試融匯傷寒與溫病兩種學說。20世紀50年代以來，章巨膺、萬友生等力推“寒溫統一”(如專著《寒溫縱橫論》、《寒溫統一論》、《熱病學》等以及若干論文)。并進行了“應用寒溫統一熱病理論治療急癥的臨床研究”，對流行性出血熱、急性支氣管炎、急性肺炎、急性菌痢、急性腸炎等多種傳染性、感染性疾病按自行設計的寒溫統一方案治療。然而，盡管“寒溫合流”的呼聲很高，也完全符合歷史潮流，但遲遲不能實現，甚至于至今已經很少有人提起，為什么呢？

2.2.1 難以協調的“統一綱領” 梳理“寒溫統一論”失敗的諸多原因，最主要的是看似學術繁榮、實際上莫衷一是的外感病統一綱領。

(1)以六經辨證統一：裘沛然[15]認為衛氣營血只是六經病中部分癥候而已，衛氣營血及三焦辨證可以統轄于六經之中。郭輝雄[16]提出以六經特定的結構層次和生理功能的特點及病理演變為依據，各型證候可在六經辨證的基礎上調整充實，補充衛氣營血、三焦體系中主要證候。黃松章[17]主張以六經機制為主體聯結溫病兩機制的“兩征六型方案”。孟慶云[18]認為傷寒六經辨證以三陰三陽等六個層次表述了熱病過程的階段性，模擬了病因、病位、正邪消長，包含了病程的傳變轉歸。肖德馨[19]把整個人體和外感病過程分成六個子系統，根據六經的結構定位、功能定性、定量及發展規律定向來確定證型的歸屬，倡議用“六經系統”概念做理論框架，形成新的“六經系統辨證”方法和體系。楊麥青[20]結合實驗醫學知識，從血管神經反射學說來探討六經本態，描繪出三陽病皮表內臟反射及三陰病內臟內臟反射圖，得出以六經系統辨證方法來統一六經、衛氣營血和三焦的模式。

(2)以衛氣營血辨證統一：姜建國[21]認為六經辨證并非單純的外感病的辨證綱領。衛氣營血辨證是由表及里橫向層次，更能從本質上體現外感病的演變規律。鄧鐵濤[22]統計了2391例內科熱病使用各種辨證方法的數字，適于衛氣營血辨證者1896例，占79.2%，認為衛氣營血辨證更適合外感熱病診療。

(3)以八綱辨證統一：萬友生[23]認為六經辨證體現了表里寒熱虛實陰陽，三焦和衛氣營血辨證綱領，仍以《傷寒論》的八綱為規范，用八綱來統一順理成章。蕭敏材[24]也認為，外感熱病統一的辨證論治綱領也應當建立在八綱辨證的基礎上。

(4)以分期辨證統一：胡仲翊總結出五期辨證法：惡寒表證期、表里同病期、入里化熱期、入營動血動風期、陰陽損傷期，分別充實六經、衛氣營血和三焦證候[25]。吳銀根等[26]根據外感熱病過程中人體的機能和代謝改變可歸為五期：發熱前期、發熱期、熱盛期、邪盛正損期和虛衰期。黃梅林[27]根據現代醫學，將外感病分為表寒期(屬寒化階段，以太陽病為主要代表證)、中期(熱化階段依病情輕重分為化熱期、壯熱期、熱極期，化熱期以衛分證或少陽病為主要代表證，壯熱期以氣分證(包括陽明病、中焦病為主要代表證，熱極期以營血分證為主要代表證)后期(正虛期，屬正虛階段，以太陰病，少陰病及溫病下焦病為主要代表證)進行辨證論治。

(5)以臟腑氣血辨證統一：沈鳳閣[28]認為，六經辨證充分體現了八綱的具體運用，衛氣營血辨證是辨病邪之在氣在血，三焦辨證突出了以臟腑為病變中心，三種辨證基本病機變化是臟腑氣血的功能失常，倡導以臟腑為綱，以氣血為辨，以八綱為用。

(6)以三維辨證統一：南京中醫藥大學等根據臨床證候調查發現，外感熱病的證候及其病理變化都是由病期、病位和病性三大基本要素組成，提出了三維辨證方案，即辨病期(表證期、氣分期、營血期、正衰期、恢復期)、辨病位(邪在肌表、邪在半表半里、邪在臟腑)、辨病性(虛實、寒熱、六淫、其他)等[29-30]。

(7)其他：如符友豐[31]認為西醫的應激學說與中醫外感病層次相似，六經中三陽病證，溫病上中焦衛氣形證頗似應激學說的反抗期；三陰病證、下焦營血證則頗似其衰竭期。也有人認為，傷寒與溫病是兩種性質不同的疾病，辨證方法各異，不是統一在六經之下，也不是統一在三焦之下。凡熱病而有三焦程序者就用三焦，有六經程序者則用六經，二者不必強合[32]。

2.2.2 不可回避的診療現狀 科研的成功要素是直面問題，緊扣現實。那么，統一外感病(傳染病)辨證模式所面對的是一個什么樣的背景？如何從現實與問題之間找到通路？

(1)傳染病學的理論背景：在傳染病醫院和傳染科的病房里，籠統稱謂“外感病”(或“傷寒”、“溫病”)已經不存在了，取而代之的是被現代傳染病學分割成門類繁多的病毒感染、細菌感染、立克次體感染、螺旋體感染、原蟲感染、蠕蟲感染等等不同的疾病，醫生不得不一種疾病一種疾病地研究它們的證候規律和辨證模型，因為每種疾病具有不同的發生發展過程和演變規律，企圖簡單化地建立一種辨證論治模型應對是不現實和不可靠的。醫生不可能面臨一個能夠保持特色的純中醫氛圍，也不可能拋棄西醫的診斷、治療而一味強調中醫的一體化，更不可能遇到未經西醫知識干預的“單純病人”。

(2)循證醫學的科技背景：當代中醫藥科研早已突破那種司外揣內、個案記錄形式，尤其是循證醫學、臨床流行病學方法的建立，對中醫學發展既是機遇，也是挑戰，如果不面對現實、大膽突破，而繼續在“自主創新”旗號下固守特色就可能寸步難行。事實上，所謂辨證體系不過是一種理論支撐下不斷深化進步的技術模型，是一種從個體化技藝上升為標準化技術的可操作性強的診療路徑。如果把《傷寒論》的六經辨證、溫病學的衛氣營血辨證看得過于神圣，變成不可更改的教條，就不能獲得真正的進步。因此，現代中醫師必須站在時代的前沿，以證據為基礎，制定精細、嚴格的操作規程。事實上，設計越嚴密、精細，參數越多，結果越可靠，模型的可操作性越強，規范化越容易；否則，設計得越粗糙，越簡單，變異性越大，可操作性就越差。

(3)醫院管理的人事背景：在現代醫院管理背景下，傳染病的分類管理，臨床醫師的分類使用已經用了規范的指導原則。目前的傳染病醫院和傳染科已經不能接受中醫專業的畢業生，中醫專業的學生只能到中醫科工作。而且，現代臨床不能離開西醫診斷，中西醫傳染病醫生必須掌握傳染病學理論，否則可能吃官司。如果一廂情愿地搞出來的“寒溫統一”方案仍然要保持中醫學的獨立性，不與傳染病學的知識更新、臨床診療的現實需要、傳染病診療的中西醫并存格局接軌，閉門造車的設計難免不成為屠龍之術。

2.3 六經辨證和衛氣營血辨證的自身缺陷

傳統中醫學對于外感病辨證一直采用分期辨證(六經辨證、衛氣營血辨證和三焦辨證)，但是當中西醫結合采用中醫辨證與西醫辨病相結合的臨床模式后，所有的傳染病均采用了分型辨證。這種退讓的內在原因在于“寒溫合流”時遇到的最大障礙——采用什么辨證方法？長期紛爭局面的出現，是因為早期的辨證方法——六經辨證與衛氣營血辨證都存在自身難以克服的局限性：

2.3.1 把握臨床特征的欠缺 對于外感病臨床特征的把握，古代醫家有其內在的必然的缺陷，這是因為：(1)醫師從業的方式，由于當時的專業分化不全和病種分類模糊而難以對某一疾病進行集中而深入地觀察和研究；(2)資料的搜集方法，由于沒有數理統計和臨床流行病學的介入，個案分析往往導致結論偏倚；(3)理論移植的實用主義，由于受到籠統的自然哲學支配，可供選擇的理論模型非常有限，如六經辨證的分期依據基本上來源于《素問·熱論》的“一日巨陽……”，最后不得不忙碌于臨床“變數”的應對。

2.3.2 分類病種的不確切性 由于病原學、病理學、發病學研究的欠缺，無法對外感病進行科學的疾病分類：(1)《傷寒論》雖然將外感病按六經分證，但基本上是對整個外感病籠統而言，而缺少病種的概念；(2)溫病學雖然對四時溫病進行了風溫、春溫、暑溫、濕溫、秋燥、伏暑等分類，但其模型的精細程度、可操作性與臨床實際還有較大差距，難以高效指導當代傳染病診療。

2.3.3 應對變數的處理方式及其不足 為了增加六經辨證的可操作性，雖然后世醫家總結了“太陽→陽明→少陽→太陰→少陰→厥陰”的“循經傳”，以及不以此序的 “越經傳”(“越經傳”中的表里兩經相傳者為“表里傳”)，來解釋臨床上復雜多變的演變特點：(1)太陽之邪可傳諸經；(2)陽明之邪不再傳經；(3)少陽之邪可傳陽明、太陰；(4)太陰之邪可傳少陰；(5)少陰之邪可傳厥陰；(6)臟邪還腑，陰病出陽。針對“傷寒日傳一經”，《傷寒論》亦進行了自身修正：“傷寒一日有傳經者”，“傷寒二三日也有不傳經者”。而且《傷寒論》中的本證、兼證、變證、類似證、壞證、復證、經證、腑證各有其內涵和意義，最終“要判斷是否傳經，欲傳何經，要點在‘觀其脈證’，有該經證，即知邪已傳該經。” “六經辨證”為什么要添加這么多的附加條件，而且最后不得不“觀其脈證，知犯何逆”？就是因為它沒有具體研究每一種外感病的實際病程，籠統使用這一簡單規律無法反映不同種類外感病的階段性變化。

在衛氣營血辨證中，盡管有“順傳”、“逆傳”、“合病”、“并病”等對常規的衛氣營血傳變修飾，但仍然處于用一種簡單的模型來解釋種類繁多、表現各異的外感病臨床過程。要提高臨床辨證的準確性，必須根據每個病種或一類疾病的臨床特征進行深入研究，以便獲得高效、切實可行的辨證模型來指導臨床。

不同疾病具有明確不同的臨床經過，籠統辨證的結果是顧此失彼，增加變數。雖然辨證模型增加了“常”與“變”的概念，似乎能夠通過靈活性與原則性來協調，從另一方面又反映了辨證模型的粗糙和籠統。中醫作為個體化技藝，缺乏眾多的技術參數，就需要像庖丁解牛那樣熟能生巧，難以進行規范化培訓。每個人的掌握情況差異很大，后學者各以心悟，易于牽強附會，如“六經”的解釋千奇百怪。

3 分型辨證：標準化浪潮下的實用理性

標準化是近二、三百年隨著工業革命的開始而發展起來的，也是技術進步的必然選擇。當前，各種診療常規、指南的誕生和不斷修訂，正是標準化浪潮席卷而下的結果。

“分型辨證”是“中醫辨證與西醫辨病相結合”的最初產物[33]，也是標準化過程中的倉促選擇。今天，當深入分析與評價“分型辨證”在傳染病辨證體系應用過程中的功過得失的時候，就會發現它自身存在的一些深層問題：(1) 中醫學有那么多的辨證方法，分型辨證是如何成為各科疾病包括傳染病“辨病與辨證相結合”的唯一選擇，而一統天下的？(2) 分型辨證能否全面反映中醫學的辨證論治優勢，是否存在某些難以克服的理論困惑？(3) 能否根據不同疾病不同疾病類型探討新的辨證論治模式？

3.1 違背古代訓示

自古以來，在中醫臨床中一直有“外感宗六經(辨證，含衛氣營血、三焦辨證等)，雜病宗臟腑(辨證)”的說法。為什么會有如此規定或訓示？可能因為：(1) 外感病或傳染病具有明確的外感病因(病原學)特征；(2) 發病具有一定的集聚性，便于人們認識其演變過程和傳變規律；(3) 外感病一般病程較短，易于辨別不同時期的臨床特征。但是，在標準化過程中對各科疾病都采取“分型辨證”的策略，雖然操作簡單，易于舉一反三，但是明顯違背了古訓。雖然將不同類型的外感病一律采取六經辨證，或衛氣營血、三焦辨證，有“胡子眉毛一把抓”的籠統性缺陷，但是如果選擇分型辨證則又有“削足適履”的嫌疑，恐怕會丟掉外感病一些自身的特色，而影響辨證論治的精髓。

3.2 拋棄病程研究

在標準化過程中對各科疾病都采取“分型辨證”的策略，雖然操作簡單，易于舉一反三，但是對于外感病(相當于西醫感染性疾病或傳染病)，不僅要關注它的發病類型、病情輕重，往往更關注它的發生發展過程，以便針對不同階段采用相應的措施，判斷其預后轉歸。不同的辨證體系具有不同的臨床價值，例如衛氣營血和三焦辨證是新感溫病的辨證體系，六經辨證是傷寒的辨證體系，或者說三焦辨證比較符合消化道傳染病的證治，衛氣營血和六經辨證比較符合呼吸道傳染病的證治，而血液傳播性疾病易入難出，病程纏綿，演變復雜，則可能符合伏氣溫病的辨證規律。

3.3 忽視病機分析

采用分型辨證的弊端之一是忽視病機分析：(1) 例如慢性肝炎，從肝郁脾虛演變為肝膽濕熱，又進展為肝腎陰虛，或瘀血阻絡，毫無規律性可言，似乎是一些跳來跳去的疾病表象的排列組合，辨證論治是實際上的對癥處理[34]；(2) 從肝硬化看，無論肝氣郁結、水濕內阻、濕熱內蘊、肝腎陰虛或脾腎陽虛任何一個證型，都不能缺少“瘀血阻絡”的臨床表現，即“肝絡瘀阻”是其本質特征，而所謂其他分型實際上是“肝絡瘀阻證”的兼夾證，是“主”與“次”的關系，并非肝硬化本身能夠區分為截然不同基本證型[35-36]；(3) 在重型肝炎，一直未能拿出統一的“分型辨證”方案的根本原因在于局限于應用“中醫辨病與辨證相結合”的傳統模式，把重型肝炎當成了黃疸、鼓脹、出血、昏迷等四個病，每個病又分為若干型辨證論治[37]，于是病機紛繁雜亂，莫衷一是，更難以獲得多數專家的共識。

3.4 淡化理論思維

在分型辨證實施了20多年以后，它內在的“去理論化”的實用主義傾向就暴露了出來。記得在國家“十一五”重大科研專項的招標過程中，艾滋病、肺結核和病毒性肝炎等項目都把證候學研究放在了重要位置。又如病毒性肝炎研究中，乙型肝炎病毒攜帶者、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、慢性重癥肝炎等項目都包括了證候研究。而且僅慢性乙型病毒性肝炎研究就有解放軍第三〇二醫院、北京佑安醫院、北京中醫藥大學東直門醫院、深圳市中醫院4家在做。如此重疊、重復的證候研究，基本思路都是“分型辨證”。在標準化的目標前提下，抽空了中醫理論思維內核的辨證論治，遇到了現實中的難題：

首先是主、次癥很難確定。例如，有的患者癥狀體征很少，特別是穩定期，常常會“無證可辨”，臨床如何去通過主癥多少、次癥多少來確立證型？

其次是演變過程缺乏內在規律。例如慢性乙型病毒性肝炎，從攜帶者到活動期，通過治療又可以從活動期轉為穩定期，在分型辨證中體現的是從肝郁脾虛到肝膽濕熱，治療后又從肝膽濕熱到肝郁脾虛。這樣變來變去的機理何在？怎樣用中醫理論闡釋？都是值得研究的課題。

三是證候之間難以區分。例如肝炎肝硬化，瘀血阻絡是每個患者都包含的臨床表現(實際上是基本證候)，而肝氣郁結、水濕內阻、濕熱內蘊、肝腎陰虛、脾腎陽虛相當于兼夾證，臨床上不能因為這些兼夾證而把它們截然區分成為不同的證型，因為任何一個證型具有“瘀血阻絡”的本質特征，與所謂其他分型并不是并列關系，只能是主、次關系。

4 分期辨證：傳染病證治的新構想

4.1 研究定位

一般而言，證候規范化包括四個方面：(1)證候概念規范化；(2)證候體系規范化；(3)證候命名規范化；(4)具體證候規范化。毫無疑問，本文的研究定位在證候體系規范化，屬于證候規范化的范疇。

證候規范化的主要難點，是證候診斷標準的統一性與臨床診斷的靈活性之間的矛盾[38]，涉及到證候體系規范化也是如此。前面，我們分析了“寒溫合一”失敗的教訓，其突出表現是制訂出來的統一綱領五花八門，誰也說服不了誰，更談不上診斷標準在臨床上推廣應用。筆者的想法是，盡量使統一診斷標準的產生程序各環節嚴格化、科學化，使之對臨床多樣化診斷標準的代表性更強[39]。

理論上講，任何規范(標準)都具有約定性和真理性兩種基本屬性。約定性是指規范必須對概念的名(名稱)與實(內涵和外延)的關系予以確定；真理性是指規范所確定的概念的名實關系必須合乎事物的客觀規律。約定性使規范合乎形式邏輯的同一律，真理性在于保證規范具有實際意義。規范必須具備約定性，規范只要具備約定性就可成立。例如，我們根據各種傳染病發生、發展和演變過程，統一采取分期辨證的模式，這就是約定性。而分期辨證是否符合臨床實際，應用過程中是否具有較強的可操作性并能否獲得大家的共識？則是個真理性問題。

4.2 預期目標

4.2.1 與現代診療實際接軌 鑒于現代傳染病診療早已超出中醫藥獨立干預的時代，新的辨證模式則必須考慮：(1)傳染病學的理論體系和診療模式對中醫藥干預的現實需要；(2)現代傳染病的臨床管理模式對中醫藥干預的制約性；(3)西醫診斷、治療措施對患者機體和心理的影響以及患者對中醫藥接受程度；(4)傳染病醫師(包括西醫院校醫療系的畢業生)接受的簡單性和可操作性(體現著兩種醫學臨床和理論融合的程度)。

4.2.2 與中醫理論思維接軌 在西醫對傳染病臨床研究的基礎上，體現出中醫藥的理論思維，而不是如“辨證分型”的“去理論化”，不分外感、內傷，千篇一律、大同小異的幾個分型，甚至變來變去都沒有足夠的道理可講。

4.2.3 與傳染病分類體系接軌 盡管傳染病多按按病原學分類，如病毒感染、立克次體感染、細菌感染、螺旋體感染、原蟲感染、蠕蟲感染、真菌感染等，但按傳播途徑分類與臨床表現和疾病的發生、發展過程關系更為密切一些。本研究擬按呼吸道傳染病(如流行性感冒，肺結核，腮腺炎，麻疹，百日咳等，為空氣傳播)、消化道傳染病(如蛔蟲病，細菌性痢疾，甲型肝炎等，為水、飲食傳播)、血液傳染病(如乙型肝炎，瘧疾，流行性乙型腦炎，絲蟲病等，為生物媒介等傳播)、體表傳染病(如血吸蟲病，沙眼，狂犬病，破傷風，淋病等，為接觸傳播)等等劃分。

4.2.4 與疾病臨床特征接軌 根據臨床表現的差異把出疹性疾病、呼吸道疾病、消化道疾病等等歸類，可能更接近于臨床實際。

4.2.5 與西醫干預過程接軌 中醫藥治療必須與病原學治療、對癥處理和支持療法等步或先后而行，例如肺結核、乙型病毒性肝炎、細菌感染性疾病等的辨證必須考慮病原學治療的證候變化規律，否則就會滯后而無法滿足臨床需要。

4.3 研究思路

關于“分期辨證”的臨床流行病學調查，筆者已經進行甲型流行性感冒、手足口病、肺結核、慢性乙型病毒性肝炎、慢性重癥肝炎、肝硬化等，雖然每個病種樣本量不大(302～2024例)[1-11]。基本思路是：(1)根據不同疾病類型的具體實際，確定其病程(分期)，調查不同時期的癥狀體征發生頻率；(2)采用證素分析(證素頻率)，確定其不同病期的主要病機、次要病機；(3)確定不同病期的基本證候和兼夾證候；(4)同時，按分型辨證的程序設置對照組，以觀察兩種辨證方法的得失優劣。當然，進一步的研究還包括治療，如何確定主方及其加減應用？

圖1 手足口病分期辨證研究的技術路線圖

圖1是對手足口病進行分期辨證研究的技術路線圖，希望在文獻學研究、專家咨詢和臨床證候學調查基礎上探索構建各種傳染病辨證模式。

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