Gamma-3髓內釘治療股骨轉子間骨折療效分析

夏文強 尹 博 羅振宇 李 公 閆 峰

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Gamma-3髓內釘治療股骨轉子間骨折療效分析

夏文強 尹 博 羅振宇 李 公 閆 峰

（北京豐臺醫院骨科，北京 100070）

探討Gamma-3髓內釘治療股骨轉子間骨折的療效。對48例股骨轉子間骨折患者采用閉合復位、Gamma-3髓內釘固定，術后早期功能鍛煉，觀察骨折愈合、髖關節功能恢復及并發癥的發生情況。所有患者均獲隨訪，Harris髖關節功能評分優良率為91%，未發生拉力螺釘切割出股骨頭、患肢短縮、髖內翻等并發癥。Gamma-3髓內釘可有效維持骨折穩定，術后早期鍛煉，創傷小，并發癥少。

股骨轉子間骨折；Gamma-3釘；內固定

隨著社會人口老齡化，股骨轉子間骨折的發病率逐年增加，現已占全身骨折的3.58%[1]。保守治療常會導致褥瘡、深靜脈血栓、肺部感染、泌尿系感染等嚴重并發癥，給患者帶來巨大痛苦，甚至危及生命。在早期行安全有效的手術治療已被業內所公認，不但能使患者盡早地進行功能鍛煉，提高生活質量，同時也能大大減少并發癥的發生。Gamma-3釘是由美國Stryker公司在Gamma釘基礎上研制而成的治療股骨轉子間骨折的新型內固定系統，其獨特的設計理念和生物力學特點在應用中體現出明顯優勢。現將我院于2010年2月至2011年9月48例采用Gamma-3釘治療，且有半年以上良好隨訪的股骨轉子間骨折病例進行匯總分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者48例，男20例，女28例；年齡58～87歲，平均年齡74歲；按照Evans分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型19例，Ⅳ型17例；均為輕微暴力引起的閉合性骨折，入院前均合并有心腦血管、糖尿病、呼吸系統等內科疾病。

1.2 術前準備 入院后對預計3～7d內能行手術治療的患者行皮牽引，其余行骨牽引；根據病人既往內科疾病史，評估患者對手術的耐受情況；對于骨折復雜，X線難以全面判斷骨折情況患者，行CT檢查；對于評估為深靜脈血栓危險組患者從入院即行抗凝治療，直至術前12h內停藥。

1.3 手術方法 采用連續硬膜外麻醉或全麻，患者于骨科牽引床上取仰臥位，麻醉滿意后，據骨折移位情況，C臂透視下行手法復位，不滿意者行有限切開，甲狀腺拉鉤、骨膜剝離器行牽拉、撬撥。常規消毒鋪巾，取股骨大粗隆頂點向近端作縱行切口，長約3～5cm，鈍性分離臀中肌肌纖維，用手觸及大粗隆頂點，在梨狀窩外側大粗隆頂點偏前內側開孔，C臂透視下從開口向股骨髓腔遠端插入導針，在導針引導下行擴髓，并植入相應粗細的主釘，通過瞄準器向股骨頭方向打入導針，確認正位位于股骨頸中下1/3，側位位于股骨頸的正中或稍偏后，導針尖端距股骨頭軟骨下0.5～1cm，選擇合適的頭釘擰入，頭釘改錐的手柄平行或垂直于瞄準器，然后通過瞄準器末端置入防旋螺釘并擰緊（靜態固定，適用于不穩定骨折）或反向旋轉防旋釘1/4圈（動態固定，適用于穩定骨折），再擰入尾帽，遠端瞄準器引導下，置入遠端螺釘，常規沖洗傷口，逐層縫合，關閉傷口。

1.4 術后處理 術后抗生素應用3～5d；抗凝治療術后6h開始應用低分子肝素鈣，至少持續到術后10d；第2天即可坐起、翻身；第3天起可據情行髖、膝關節功能鍛煉，主動運動與被動運動循序漸進，目標為患者術前的生理活動度；術后2～3周可拄拐或借助步行器下地部分負重活動；術后3個月據門診復查X線情況決定完全負重時間。

1.5 隨訪及觀察指標 術后隨訪6～24月，記錄所有病例的手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、髖關節Harris評分及并發癥。

2 結果

平均手術時間（52±12）min，平均出血量（83±36）ml，門診隨訪6～24個月，術后3～6個月骨折均獲愈合，未發生螺釘切割脫出股骨頭、股骨干骨折、髖內翻等并發癥。Harris髖關節評分：優28例，良15例，中5例，差0例；4例在出現明顯下肢癥狀時血管超聲證實深靜脈血栓，抗凝治療后逐漸緩解，未出現嚴重肺栓塞并發癥；3例出現墜積性肺炎，經抗炎治療后痊愈。典型病例見圖1～3。

圖1-3 Gamma-3釘治療股骨粗隆間骨折手術前后X線片

3 討論

Gamma-3釘的特點：Gamma-3釘是根據Gamma釘15年的臨床經驗問世的第3代產品。與以往的Gamma釘相比有以下特點：①主釘外翻角度為4°，更符合股骨的解剖形態，有利于釘體的插入；②主釘近端直徑較小（15.5mm），有助于微創操作以及減少進釘點骨折等并發癥。但插入時應避免暴力，否則易造成遠端骨折；③頭釘螺紋區及其尖端切割槽設計，增強了對股骨頭頸部松質骨的把持力，減少了頭釘切出的發生率；④Gamma-3釘的瞄準器臂為碳素材質，可方便術中透視，縮短手術時間，有利于微創操作及釘體插入；⑤頭釘上縱行溝槽和防旋螺釘組成的頭釘穩定系統使Gamma-3釘同時具有靜態和動態兩種固定方式，在不穩定骨折時，完全擰緊防旋釘，可以牢固維持骨折穩定，防止發生骨折近端旋轉和下肢縮短畸形；而對于穩定骨折，防旋釘完全擰緊后反向旋轉1/4圈，此時該系統處于動態固定狀態，允許骨折斷端相互靠攏、滑動加壓，有利于骨折的愈合，符合生物力學原理。

手術操作及并發癥防治：①Baumgaertner等[2]提出了“TAD（尖頂距）”的概念，認為頭釘置入的位置和深度是發生頭釘切割股骨頭的重要因素之一，TAD＞25mm時，切出風險大大增加。Gamma-3釘頭釘只有在其尖端深入到股骨頭關節面下方骨質較致密區域才能有最大的把持力，從而防止切割、旋轉、短縮。對于拉力螺釘的最佳位置，我們的經驗是：X線正位位于股骨頸的中下1/3～2/5，螺釘尖端距股骨頭關節面5～10mm，側位位于股骨頸的中間或稍偏后。

②術中要努力達到股骨近端內側骨皮質的良好接觸，保持頸干角，恢復股骨距的完整性，大粗隆骨折移位時可行巾鉗復位后鋼絲捆扎固定。

③股骨干骨折是Gamma-3內固定術后的嚴重并發癥，與Gamma-3釘設計和術者手術技巧有關，常發生在釘尾部[3]。股骨近端髓內釘（PFN）主釘遠端的有凹槽設計，能有效分散應力，減少股骨干骨折發生率[4]。在術中遠端鎖定時，禁忌反復鉆孔，破壞骨皮質，應爭取一次成功。

④靜脈血栓栓塞癥（VTE）和肺動脈血栓栓塞癥（PTE），是老年髖部骨折患者十分兇險的并發癥，是圍手術期死亡的重要原因，必須引起高度重視。一項亞洲7個國家19個骨科中心407例人工全髖、全膝關節置換及髖關節周圍骨折手術后深靜脈血栓形成的發病率調查研究表明，經靜脈造影證實深靜脈血栓形成發生率為43.2%[5]。參照中華醫學會骨科學分會于2009年推出的《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》，筆者所在醫院采用入院當天即行低分子肝素鈣抗凝治療，術前12h停藥，術后6h應用常規劑量的半量，然后常規劑量至少持續至術后10d，所有病例尚無出現此類嚴重并發癥。

Gamma-3髓內釘固定術治療股骨粗隆間骨折，具有療效可靠，創傷小，并發癥少，允許患者早期下地活動等優點，是治療股骨粗隆間骨折的理想方法，值得臨床推廣。

[1] 王亦璁.骨與關節損傷[M].3版.北京:人民衛生出版社,2001:865-871.

[2] Baumgaertner, MR, Curtin, SL, Lindskog, DM, Keggi, JM. The value of Tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip[J]. Journal of Bone and Joint Surgery (Am), 1995,77: 1058-1064.

[3] Bellabarba C, Herscovici D J, Ricci WM. Percutaneous treatment of per- ritrochanteric fracture using Gamma nail[J]. Journal of Orthopaedic Trauma, 2003,17(8):35-50.

[4] Liu Y, Tao R,. Mid-term outcomes after intramedullary fixation of peritrochanteric femoral fractures using the new proximal femoral nail antirotation(PFNA) [J]. Injury, 2010,41(8):810-817.

[5] Piovella F, Wang CJ, Lu H,. Deep-vein thrombosis rates after major Othropedic surgery in Asia:an epidemiological study based on postoperative screening with centrally adjudicated bilateral venography[J]. Thromb Haemost, 2005,3(12):2664-2670.

Gamma-3 Nail in the Treatment of Intertrochanteric Fractures

Xia Wenqiang Yin Bo Luo Zhenyu Li Gong Yan Feng

(Dept of Orthopaedics, Beijing Fengtai Hospital, Beijing 100070, China)

To investigate the efficacy of Gamma-3 nail in the treatment of intertrochanteric fractures.48 cases of intertrochanteric fracture patients treated with closed reduction of Gamma-3 intramedullary nail fixation, early postoperative functional exercise, observed fracture healing, hip function recovery and complications.All patients were followed up, the Harris hip function score excellent and good rate was 91%, No severe complications occurred, such as screw cut-out of the femoral head, limb shortening, or hip varus .Gamma-3 intramedullary nail can be effective to maintain fracture stability, with advantage of early postoperative exercise, less trauma and fewer complications.

Intertrochanteric fractures; Gamma-3 nail; Intramedullary nail fixation

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.013

1672-2779（2012）-11-0019-01

（2012-04-06）

本文校對：楊燕平