宮頸癌術后激素水平的改變與術后惡心及嘔吐的關系

周時蓓 姜輝 譚志明 王華英 任玉蘭

復旦大學附屬腫瘤醫院麻醉科，*婦瘤科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032

宮頸癌術后激素水平的改變與術后惡心及嘔吐的關系

周時蓓 姜輝 譚志明 王華英*任玉蘭*

復旦大學附屬腫瘤醫院麻醉科，*婦瘤科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032

背景與目的：術后惡心、嘔吐(post operative nausea and vomiting，PONV)是一種常見的婦科手術后并發癥，發生率較其他腹部手術高3倍以上，可能與手術前后體內雌性激素的變化相關。通過比較手術前后患者體內雌激素(estradiol)、孕激素(progesterone)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)和卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)水平的變化，探討其與PONV的關系。方法：選擇20例在連續硬膜外麻醉復合全身麻醉下行宮頸癌根治手術的患者，在術前、手術結束時及術后5、10及20 h測定其血清雌激素、孕激素、LH和FSH的數值，并在術后5、10及20 h時分別隨訪患者的惡心嘔吐、情況。結果：所有患者的雌激素、孕激素、FSH、LH在術后均有明顯的下降。雌激素、FSH和LH的下降與術后惡心、嘔吐的發生沒有明顯關系(P＞0.05)。孕激素的下降與術后惡心嘔吐發生率呈負相關(P＜0.05)。結論：低孕激素水平也許是術后惡心、嘔吐的高危因素。

術后惡心；嘔吐；雌激素；孕激素；黃體生成素；卵泡刺激素

術后惡心、嘔吐( post operative nausea and vomiting，PONV)的發生率是多種刺激因素和病因綜合作用的結果。大量資料表明，PONV的整體發生率高達25%~30%［1］。PONV會給患者帶來痛苦，加劇其對手術治療的恐懼感，延長術后恢復的時間，增加了患者的治療費用，嚴重時會導致術后傷口裂開、胃內容物誤吸、脫水和電解質紊亂等嚴重后果。PONV是多因素作用的復雜反應，已知與年齡、性別和體重等都有關系［2-3］。

PONV作為一種常見的婦科手術后并發癥，發生率高達32%~80%［4-5］，較其他腹部手術高3倍以上，可能與手術前后體內雌性激素的變化相關，但目前有關該原因的研究多數只停留在假設階段，國內外尚沒有相關的試驗研究報道。本研究通過比較手術前后患者體內雌激素(estradiol)、孕激素(progesterone)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)和卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)水平的變化，探討其與PONV的關系。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2011年11月在復旦大學附屬腫瘤醫院于連續硬膜外麻醉復合全身麻醉下行宮頸癌手術的患者，共20例。納入標準：年齡18~65歲，中位年齡(42.5±9.92)歲；體質量45~65 kg，中位體質量(58.18±6.44)kg； 美國麻醉師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉前將患者分級為Ⅰ~Ⅱ級；術前病理診斷確診為宮頸鱗狀細胞癌；宮頸癌臨床分期Ⅰ~Ⅱa期；手術范圍為廣泛全子宮雙附件切除術+盆腔淋巴結清掃術；無吸煙史；無高血壓、糖尿病及冠心病等基礎疾??；沒有既往PONV史或運動眩暈史；沒有既往雌激素藥物服用史；術前無相關治療史。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

所有病例未進行術前用藥，進入手術室后，常規監測Bp、HR、SpO2，取左側臥位，選擇L1～2椎間隙進針，硬膜外導管頭端置管3 cm，然后行中心靜脈穿刺置入導管。硬膜外使用0.75%羅哌卡因，調整阻滯平面在T5、T6水平。然后實施氣管內插管全麻，全麻誘導用藥：異丙酚4 μg/mL(TCI模式持續輸注)、羅庫溴胺0.9 mg/kg、芬太尼0.03 mg/kg。術中硬膜外間歇給予0.75%羅哌卡因維持，靜脈間歇給予羅庫溴胺維持肌松，異丙酚3 μg/mL持續靜脈輸注。麻醉過程中維持循環穩定，保持SpO2在99%~100%水平，維持EtCO2在30~40 mmHg，術中不使用任何止吐藥物。手術臨結束時停止異丙酚輸注，手術結束清除呼吸道分泌物，待患者意識和自主呼吸恢復拔除氣管導管，入PACU面罩給氧，拔管前盡量不用新斯的明拮抗肌松，如用過拮抗藥則該病例剔除出本研究。所有病例均使用硬膜外持續自控鎮痛，將羅哌卡因250 mg、嗎啡5 mg用0.9%NaCl溶液稀釋至200 mL作為術后鎮痛藥物，抽取其中5 mL作為預充量在手術結束時注入硬膜外腔。所有患者的中位用藥劑量見表1。

表 1 患者基本臨床資料Tab. 1 Characteristics of patients enrolled

1.2.2 研究方法

在術前、手術結束時及術后5、10和20 h各抽取患者外周靜脈血5 mL，放置在標準血清管中，所有標本均靜置30 min后使用低溫高速離心機(Eppendorf centrifuge 5417R，德國)離心(3 000 r/min，10 min)，取血清樣本500 μL，測定其中雌激素、孕激素、LH和FSH的含量。

由專人隨訪患者，評估患者在術后5、10及20 h的惡心、嘔吐情況。惡心評分分為4級：0級，無惡心感；1級，休息時無惡心感，運動時稍有惡心感；2級，休息時有間斷惡心感；3級，休息時持續惡心感，運動時惡心感加重。嘔吐評分分為4級：0級，無嘔吐；1級，輕度嘔吐(每天1~2次)；2級，中度嘔吐(每天3~5次)；3級，重度嘔吐(每天6次以上)。

1.3 統計學處理

所有數據采用SPSS 11.0進行統計分析，計數資料采用表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 各激素水平在手術前后的變化

所有患者的雌激素、孕激素、FSH、LH在術后均有明顯的下降，差異有統計學意義(P<0.05，表 2)。

2.2 惡心、嘔吐發生情況及與各激素水平變化的聯系

術后20 h內PONV的發生率較高，最高達到了80%(表3)。孕激素的下降與術后惡心、嘔吐呈負相關(P<0.05，表4)。雌激素、FSH、LH手術前后變化與術后惡心、嘔吐的發生沒有明顯關系(P>0.05)。

表 2 各激素水平在手術前后的變化Tab. 2 The changes of plasma titters of sex hormones before and after surgery(n=20, ±s)

表 2 各激素水平在手術前后的變化Tab. 2 The changes of plasma titters of sex hormones before and after surgery(n=20, ±s)

*: Compared with preoperative levels, P＜0.05; #: Compared with preoperative levels, P＜0.01.

Item Preoperative Postoperative Immediately 5 h 10 h 20 h E2/pmol·L-1 255±54 154±36 129±26*119±21*102±15*P/nmol·L-1 5.6±1.6 2.9±0.45*3.6±0.45 3.6±0.53 2.7±0.61*FSH/mIU·L-1 26.4±7.7 16.9±4.8# 20±5.5 20±5.4* 21±5.4 LH/mIU·L-1 18.3±3.8 12.4±2.2#14.5±2.312.6±2.6*15.2±3

表 3 各時間點術后惡心嘔吐發生情況Tab. 3 Incidence of postoperative nausea and vomiting[n(%)]

表 4 術后不同時間點孕激素變化與嘔吐關系Tab. 4 The relationship between the changes of progesterone and PONV at different time after operation

3 討 論

PONV作為一種常見的婦科手術后并發癥，其可能的原因包括：女性血漿促性腺激素水平的變化；婦科手術患者以中老年居多，而且精神較緊張；月經不調導致貧血、低蛋白血癥和水電解質紊亂；子宮、附件和陰道受交感神經和迷走神經支配，手術操作易引起迷走反射、鼓腸，導致血流動力學改變和惡心、嘔吐；婦科患者多行以阿片肽類藥物為主的術后鎮痛等。其中以雌性激素的變化可能最為重要，在婦科手術中，特別是在子宮頸癌的手術中，子宮全部切除，雙側卵巢也大部分被切除，從而引起患者體內雌性激素水平的劇烈變化，這在本研究中有明顯的體現，所有研究對象術后體內的雌激素、孕激素、LH、FSH較術前均有明顯的變化。

雌激素和孕婦惡心、嘔吐的發生有一定的關系，但所有有關的直接證據都是視情況而定的。避孕藥中的雌激素可以引起劑量相關的惡心、嘔吐［6-7］。雌激素在月經周期中與術后惡心、嘔吐的變化也提示有一定的關系［8］。但是也有相反的證據，在17項相關的研究中僅僅有5項研究提示雌激素變化與惡心、嘔吐的發生有關［9］。在本研究中，術后所有研究對象的雌激素水平均有不同程度的變化，但這些變化與PONV的發生無相關性。

在孕激素引起惡心、嘔吐的觀念上還存在分歧，有報道稱，孕激素的變化與孕婦惡心嘔吐的發生可能呈負相關［10-11］，也有學者報道，孕激素的變化與懷孕婦女的惡心、嘔吐沒有任何關系［12］。在本研究中，孕激素在手術后即刻變化最大，在術后5、10和20 h時，孕激素的變化量和術后該時間段內的PONV發生的程度存在一定的負相關。低孕激素水平也許是術后惡心嘔吐的高危因素。

FSH是垂體分泌的一種激素，刺激卵泡發育，LH有協同FSH刺激卵泡的發育、刺激排卵的作用，通常用于不孕不育的藥物治療，都會引起惡心、嘔吐的不良反應，所以推測FSH、LH的增加和惡心、嘔吐的發生有一定的關系。本研究中，FSH和LH在手術后均顯著下降，與術后惡心嘔吐的發生無相關關系。

在本研究中，PONV的發生率較高，在術后10及20 h時PONV的發生率高達80%，究其原因可能與術后硬膜外鎮痛藥物中的嗎啡有關系，因為阿片類藥物可以增加惡心、嘔吐的發生。

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Plasma titers of progesterone correlate with the incidence of post operative nausea and vomiting in patients after radical operation of cervical cancer

ZHOU Shi-bei, JIANG Hui, TAN Zhi-ming,WANG Hua-ying, REN Yu-lan(Department of Anaesthesiology, Fudan University Shanghai Cancer Center, and Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University,Shanghai 200032, China)

TAN Zhi-ming E-mail：tan1964zm@yahoo.com.cn

Background and purpose：Post operative nausea and vomiting (PONV) is a common complication after gynecological surgeries. Its incidence could be 3 times higher than other abdominal surgeries,and may be due to the changes of plasma titters of sex hormones after surgery. This study aimed to explore the correlation between the changes of plasma titters of estradiol (E2), progesterone(P), luteinizing hormone (LH) and follicle stimulating hormone (FSH) before and after radical operation of cervical cancer and the incidence of PONV.Methods：Twenty patients scheduled to receive radical operation of cervical cancer under continuous epidural anesthesia combined with general anesthesia were enrolled in this study. For each patient, plasma titters of E2, P,LH and FSH were measured at the following time points: preoperatively, immediately postoperatively, 5, 10, and 20 h postoperatively. In addition, the incidence of PONV was investigated 5, 10, and 20 h postoperatively.Results：Compared with preoperative levels, the plasma titters of E2, P, LH and FSH of all patients were significantly decreased postoperatively. The down-regulation of progesterone was negatively correlated with PONV (P＜0.05), while no correlation was detected between the down-regulation of E2, LH or FSH and PONV (P＞0.05).Conclusion：Low plasma titter of progesterone may be a risk factor for PONV.

Post operative nausea; Vomitting; Estradiol; Progesterone; Luteinizing hormone; Follicle stimulating hormone

10.3969/j.issn.1007-3969.2012.05.010

R737.33

A

1007-3639(2012)05-0373-04

譚志明 E-mail:tan1964zm@yahoo.com.cn

2011-12-02

2012-03-16）