機械通氣治療25例重度有機磷農藥中毒合并呼吸衰竭的救治體會

袁衛東

在基層醫院的急診實踐中，急性有機磷農藥中毒較常見。急性重度有機磷農藥中毒會造成患者呼吸衰竭導致死亡。因此，治療重度有機磷農藥中毒合并呼吸衰竭應及時進行氣管插管機械通氣。現將江蘇省江陰市中醫院ICU2007～2010年采用機械通氣搶救重度有機磷農藥中毒合并呼吸衰竭25例的相關情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 江蘇省江陰市中醫院ICU2007～2010共救治重度有機磷農藥中毒合并呼吸衰竭25例，其中男性8例，女性17例，年齡19～60歲，均符合急性重度有機磷中毒診斷標準[1]。農藥種類：敵敵畏、甲胺磷、毒死蜱、樂果，均為口服中毒，口服量80～500ml，平均年齡30.1歲；血膽堿酯酶0～35U/L；就診時間30min～6h。其中膽堿能危象(ACC)致中樞性呼吸衰竭12例(其中有2例洗胃過程中即呼吸心跳驟停，有1例入院時即呼吸心跳驟停)，中間綜合征(IMS)致周圍性呼衰8例，混合性呼衰5例。

1.2 呼吸衰竭的診斷標準 (1)呼吸困難；(2)呼吸頻率加快；(3)陳-施呼吸；(4)PaO2<60mmHg，伴或不伴PaCO2>50mmHg。

1.3 治療方法

1.3.1 常規治療 入院后，所有患者都進行徹底洗胃，早期使用阿托品或鹽酸戊乙奎醚和膽堿酯酶復能劑氯磷定，根據血清膽堿酯酶及病情，繼續應用膽堿酯酶復能劑，維持阿托品化；積極做好抗感染、祛痰及引流氣道分泌物工作；糾正水電解質紊亂；維持酸堿平衡；注意做好營養支持及防治并發癥工作。同時對患者的瞳孔、神志進行動態觀察，對血壓(BP)、呼吸頻率(RR)、體溫(T)、心率(HR)、氧飽和度進行心電監護監測，對血氣分析進行動態監測。

1.3.2 機械通氣 患者除進行以上常規治療外，還要進行機械通氣(MV)，具體方法為：所有患者均經口氣管插管，使用的呼吸機型號為美國鈕邦200型，對于沒有自主呼吸的患者就采用輔助控制通氣(A／C)，在患者呼吸部分改善后則采用同步間歇指令通氣(SIMV)；對于有自主呼吸的患者就應用SIMV通氣，吸氧濃度(FiO2)40%～60%，潮氣量(VT)8～10ml/kg，RR 12～16次/min，吸呼比(I：E)1：1.5～2.0，觸發靈敏度-4～-1cmH2O，氣道壓力不能高于35cmH2O。對于有肺水腫的患者根據其實際情況給予呼氣末正壓(PEEP)2～8cmH2O，呼吸機參數根據患者血氣分析結果和臨床表現及時進行調節。在患者的病情出現好轉后，則改用SIMV和壓力支持通氣(PSV)作撤機模式；SIMV頻率和PSV水平根據SpO2、RR、VT、血氣分析等氧合指標進行調節。機械通氣期間充分加溫濕化氣道，對于有煩躁不安、人機對抗表現的患者靜脈泵入咪達唑侖或丙泊酚，使患者鎮靜。

1.4 觀察指標 監測治療前及治療后24h的pH值、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)；監測治療前及治療后24h的呼吸頻率變化。

1.5 統計學方法 所有統計學分析均運用SPSS14.0軟件進行，本研究的所有觀察指標均為計量指標，采用±s進行表示，運用t檢驗比較治療治療前后的差異，以P＜0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

本研究中，患者人數治療前為25例，治療后由于1例死亡，2例放棄治療，故觀察例數為22例。t檢驗結果顯示，重度有機磷農藥中毒合并呼吸衰竭使用機械通氣治療前后pH值無顯著性差異（P＞0.05）；治療前后的PaO2、PaCO2、R（呼吸頻率）有顯著性差異（P＜0.05），治療后的PaO2明顯高于治療前，治療后的PaCO2和R（呼吸頻率）明顯低于治療前，具體見表1。

表1 治療前后（24h）血氣分析及呼吸頻率的比較（±s）

表1 治療前后（24h）血氣分析及呼吸頻率的比較（±s）

例數 pH值 PaO2 PaCO2 R治療前 25 7.24±0.17 45.6±11.3 70.5±23.5 33.2±5.2治療后 22 7.33±0.21 81.4±16.6 46.3±17.6 26.6±7.4 P 0.1116 0.0000 0.0003 0.0009

3 討論

重度有機磷農藥中毒患者常伴有多種并發癥，其中呼吸衰竭是常見的致死原因，及時進行氣管插管、機械通氣能夠提高搶救成功率[2]。李惠萍等[3]的研究中74%的患者由于氣道分泌物多、意識障礙、肺炎和呼吸肌麻痹等因素需行機械通氣治療。治療呼吸衰竭是搶救重度有機磷農藥中毒的關鍵環節[4]，有機磷農藥中毒后，乙酰膽堿酯酶(AchE)活性受到抑制，乙酰膽堿(Ach)積聚，膽堿能神經功能紊亂，出現M樣癥狀，如支氣管平滑肌收縮、支氣管黏液腺分泌亢進，進而使呼吸道分泌物積聚，呼吸道阻力增加，造成肺通氣功能下降，繼而缺氧、CO2潴留。隨著病情的進一步加重，肺組織病理結果就會提示肺泡壁增厚、肺泡毛細血管擴張，發生氣體彌散障礙現象，進而就引起肺換氣功能障礙[5]。患者常迅速發生呼吸衰竭，不及時搶救會因嚴重缺氧而死亡。機械通氣是搶救嚴重缺氧最有效的方法之一[6]，我科不僅進行了解毒治療，同時還進行了氣管插管后機械通氣，這樣一方面迅速提高了血氧濃度，另一方面加速了CO2排出，對低氧血癥和呼吸性酸中毒產生糾正作用，避免加重重要臟器缺血缺氧性損害。患者入院時監測血氣分析提示酸中毒，經機械通氣治療后，復查血氣分析，治療前后pH值無顯著性差異，治療前后的PaO2、PaCO2有顯著性差異，考慮存在不同類型酸中毒所致。另外，還應隨時糾正酸中毒，因為阿托品在酸中毒時不容易顯效，pH降低對阿托品的作用是既可增加解離度，又可降低脂溶性，這樣，阿托品就很難通過細胞膜和血腦屏障而顯效。

3.1 人工氣道建立 重度有機磷農藥中毒患者在進行氣管插管時首先經口氣管插管，在機械通氣超過72h的情況下，就需要考慮切開氣管。在患者的病情有望脫機的情況下，氣管插管時間可以延長至1周左右，這樣可以減少氣管切開所帶來的損傷，并積極預防氣管插管后引起的氣管食管瘺等。

3.2 加強氣道管理 有機磷中毒者很多是自殺，普遍比較抵制治療，患者經常自行拔出氣管插管，所以，應該將氣管插管妥善固定，并防止插管過深或脫出。做好氣道管理是降低感染并發癥、減少通氣時間的關鍵，包括應用呼吸機裝置進行加溫、加濕、振動排痰、吸痰等。另外，此類患者在救治時由于使用的藥品會造成呼吸道干燥，所以，要及時進行氣道的加濕。

3.3 重視脫機訓練 只要患者自主呼吸恢復，通氣模式就要保留自主呼吸。每天間斷脫機鍛煉，逐步延長時間，直至脫機。另外，嚴格掌握拔管指征，我們救治該類疾病患者的體會是：適當延遲撤機撥管，撤機應盡量選擇在患者神志已經恢復，呼吸情況穩定后1～2d，并且反跳概率較小的情況下進行；而撥管則應盡量選擇在停機后自主呼吸規則有力，RR<25次／min，VT>250ml，動脈血pH值接近正常，吸氧濃度<40%，PaO2>60mmHg，觀察24h呼吸平穩后的情況下進行。除此之外，患者一般在入院后3～7d容易發生反跳，此時如果沒有機械通氣作保障，搶救很難成功。

[1]陸再英,鐘南山.內科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：926-928.

[2]劉可軒,唐會林.機械通氣在急性有機磷農藥中毒并呼吸衰竭中的作用[J].當代醫學,2009,15(24):68-69

[3]李惠萍,趙初環,李章平,等.ICU重度急性有機磷中毒患者的臨床特征及預后相關分析[J].現代中西醫結合雜志,2008,17(12)：1812-1813.

[4]高全忠,郭中杰,史忠,等.機械通氣在治療重度有機磷中毒呼吸衰竭的作用[J].中國急救醫學,2004,24（1）：17-18.

[5]葉傳勇,陳佳山,蔣煒,等.597例急性有機磷農藥中毒并發癥的臨床分析及搶救體會[J].中國危重病急救醫學,2001,13(6)：373-374.

[6]孫元中,杜秀芳,李桂蘭,等.有機磷中毒三種急性肺水腫[J].中國急救醫學,2003,23（9）：657.